图1 如何使用ESRS评估患者的再发风险
图2 不同ESRS分层对卒中/联合血管事件的预测价值(%)
重视风险评估，ESRS≥3分高危患者应接受更强的抗血小板如氯吡格雷75 mg治疗
首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授认为，识别卒中高危患者对于判定预后、选择治疗和预防策略至关重要。卒中危险分层工具之一的埃森（ESSEN）卒中危险评分（ESRS）为一个简便易于临床操作的9分量表（图1），根据氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件高危患者的作用研究（CAPRIE）中6431例卒中患者数据开发。研究表明，ESRS≥3分的高危患者应接受氯吡格雷75 mg/d治疗。减少动脉硬化血栓持续维护健康研究（REACH）纳入15605例曾患卒中或短暂性脑缺血发作的门诊患者，随访1年后发现，ESRS≥3分者的再发卒中或心血管死亡风险显著高于ESRS＜3分者，表明3分是临床判定卒中复发的界值。
中国急性脑血管病事件登记研究（RACE）验证了ESRS在中国卒中人群中的有效预测作用。该研究在全国132家医院前瞻性连续登记，最终纳入2007年8月-2008年7月的14497例缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者。该研究发现，随着ESRS分数增加，低危（ESRS 0~2分）、高危（ESRS 3~6分）、极高危（ESRS 7~9分）患者的卒中事件复发率和联合血管事件发生率逐级增加（图2）。提示对于ESRS≥3分的高危患者，应将阿司匹林替换为氯吡格雷，并进行二级预防治疗以减少高危患者的复发率、改善患者预后。ESRS可预测稳定期或急性期入院患者的卒中或复合心血管事件复发风险，是评估危险分层并指导用药的理想工具。
北京协和医院高山教授指出，缺血性卒中是由多组不同病因导致的综合征，任何不以病因学分型为基础的研究或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果。在临床诊治卒中时，应首先进行病因诊断，明确发病机制，随后进行临床风险和病理生理机制风险评估。高教授通过例举实际病例，阐述了评估TIA或缺血性卒中患者病因和发病机制的方法，以及如何选择最适宜的治疗方法。
一例74岁男性患者，就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2~3分钟。此后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10~15分钟。既往有高血压病史，未服用阿司匹林。急诊血压为160/90 mmHg，头颅CT正常。就诊当天经颅多普勒超声（TCD）发现，患者左侧大脑中动脉及左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄，TCD微栓子监测到左侧大脑中动脉大量微栓子信号。该患者被诊断为TIA。病因分型为动脉粥样硬化性，责任动脉为左侧大脑中动脉或左侧颈内动脉虹吸段。发病机制为血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞。
该患者为极高危患者。给予其急性期二级预防，包括强化抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林治疗7天）、立即强化他汀降脂（LDL-C目标值<80 mg/dl或降低>40%）和扩容治疗。远期二级预防治疗包括长期抗血小板（氯吡格雷75 mg/d）和强化他汀降脂治疗（LDL-C目标值<80 mg/dl）。
氯吡格雷75 mg与阿司匹林联合治疗可使房颤患者尽早且持久获益
上海复旦大学附属华山医院董强教授诠释了ACTIVE A研究（迄今最大型的一项房颤患者抗栓治疗研究）带来的启示。房颤是最常见的心律失常，导致卒中风险升高5倍。目前，约有50%的患者不适于使用华法林治疗，其原因包括不能耐受、有高度出血风险，治疗窗窄或国际标准化比值（INR） 控制不佳等。阿司匹林只推荐用于不能服用华法林的脑卒中低危患者，ACTIVE A研究结果为房颤双重抗血小板防治卒中带来新的治疗契机。该研究结果显示，对于无法口服华法林、有卒中风险的房颤患者，与单用阿司匹林相比，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75 mg可将血管事件相对风险显著降低11%（P=0.01），更可使卒中（包括致命性卒中）相对风险显著降低28%，而无论卒中严重程度如何。此外，心肌梗死相对风险亦有降低趋势。在安全性方面，氯吡格雷75 mg与阿司匹林联合治疗的非中枢神经系统栓塞或血管性死亡与阿司匹林单药治疗无显著差异，虽然大出血增加，但是出血性卒中或致命性出血风险没有显著增高（P=0.07）。氯吡格雷75 mg与阿司匹林联合治疗可使患者尽早获益，并且这一获益持续贯穿历时4年的ACTIVE A研究随访期间。
中国专家共识规范卒中抗血小板药物治疗，氯吡格雷(75 mg/d)可作为首选
暨南大学附属第一医院徐安定教授指出，急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（Ⅰ 类推荐，A级证据）。
如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物（Ⅰ类推荐，A级证据）。氯吡格雷（75 mg/d）可作为首选抗血小板药物（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者，优先考虑氯吡格雷（75 mg/d）（Ⅰ类推荐，B级证据）。对于合并不稳定性心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉置入支架者，可给予氯吡格雷（300 mg负荷剂量，此后75 mg/d）和阿司匹林（75~150 mg/d）联用，治疗应持续到事件发生后9~12个月（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，此后75 mg/d）联合阿司匹林（75~150 mg/d）治疗30天（Ⅰ类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9~12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）。