【摘要】　 目的　评价国产米力农对二尖瓣置换术后低心排患者血液动力学改变的临床效果。方法　20例行二尖瓣置换术患者，随机均分为两组：M组，米力农50μg．kg－1静注，以0.5μg．kg－1．min－1维持；C组(对照组)，等量生理盐水。观察给药前、给药后5、15、30、60分两组HR、MAP、PCWP、CI、SVR、PVR、SVI和LSWI的变化。结果　M组给药后CI、SVI、LVSWI明显增高(P＜0.05)，PCWP、SVR明显降低(P＜0.05)，C组上述数据给药后无明显改变(P＞0.05)。与C组比较，M组CI给药后5分增高极显著(P＜0.01)，30分仍显著增高(P＜0.05)，PCWP给药后5、60分显著降低(P＜0.05)，SVR给药后15分降低极显著(P＜0.01)，30分仍显著降低(P＜0.05)。结论　米力农可显著增加心脏指数，降低前、后负荷。 米力农为磷酸二脂酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制药，国外已应用于临床治疗体外循环术后低心排［1］。本课题研究了国产米力农对二尖瓣置换术后低心排患者血液动力学的影响。 资料和方法 选择ASA(Ⅲ～Ⅳ)级在全麻下行择期二尖瓣置换术的患者，术前肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。开放静脉后采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼(10±5)μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg诱导，气管插管，机械通气并维持动脉血气正常。芬太尼及低浓度(＜1%)异氟醚维持麻醉。桡动脉置管行动脉内测压，经颈内静脉置入漂浮导管。所有患者持续监测ECG的Ⅱ、V5导联。体外循环采用非搏动性灌注，鼓泡式氧合，主动脉阻断后用高钾冷停跳液，维持中浅低温〔（28～32）℃〕。在手术完成主要步骤后，患者复温至鼻咽温36℃，心脏电击复跳。所有患者停机后至手术结束均静滴多巴胺5μg．kg－1．min－1。主动脉插管拔除后，使用温度稀释法测定心输出量，连续3次测定值的均数为所得心输出量，同时记录HR(心率)、MAP(平均动脉压)、PCWP(肺动脉楔压)，再根据公式计算CI(心脏指数)、SVR(体循环阻力)、PVR(肺循环阻力)、SVI(每搏容量指数)、LVSWI(左室每搏功指数)。此数值作为基础值。CI＜2　L．min－1．m－2的20例进入本研究，随机均分为两组：M组，米力农(山东齐鲁制药厂生产，5mg/5ml)50μg．kg－1在3分内静注后用微量泵以0.5μg．kg－1．min－1的速度维持［2］，在负荷量后5、15、30和60分分别监测各项动力学指标。C组(对照组)注入等量生理盐水。 所得数据以均数±标准差(±s)表示，组内用方差分析，组间t检验，使用SPSS软件包，P＜0.05认为差异有显著性。 结果 两组患者一般状况，术前CI，体外转流时间无显著性差异(表1)，M组CI、LVSWI和SVI用药后5、15、30和60分均显著高于基础值(P＜0.05)，PCWP、SVR给药后5、15、30和60分均显著低于基础值(P＜0.05)，HR、MAP和PCWP无显著差异(P＞0.05)。C组给药后各项指标与基础值相比无显著差异(P＞0.05)。 表1　患者一般状况、术前心脏指数及体外转流时间(±s) 组别 年龄(岁) 体重(kg) 术前心脏指数 　　(L．min－1．m－2) 转流时间 　　(min) M组 32.8±13.2 52.7±7.9 1.69±0.18 88.0±23.3 C组 34.5±15.1 50.1±6.0 1.74±0.23 84.6±19.2 组间对比，P＞0.05　　与C组比较，M组给药后5分CI增高极显著(P＜0.01)，30分仍显著增高(P＜0.05)，给药后5和60分PCWP显著降低(P＜0.05)，给药后15分SVR降低极显著(P＜0.01)，30分仍显著降低(P＜0.05)。两组病人均无心律失常(表2)。 表2　不同时段血液动力学指标的变化(±s) 参数 基础值 给药后(min) 5 15 30 60 HR(次/分) M组 103.30±16.14 111.20±14.30 110.50±15.09 109.20±9.85 102.60±9.56 C组 102.20±13.03 107.00±11.51 109.20±16.35 108.10±13.49 109.00±13.54 MAP(mmHg) M组 76.20±6.65 72.50±7.91 74.80±7.69 77.60±10.06 78.76±8.55 C组 81.80±10.55 76.00±6.20 76.60±8.53 77.80±7.05 76.40±3.21 PCWP(mmHg) M组 17.10±3.48 　12.80±1.99*＃ 12.80±2.94* 13.40±3.27* 13.50±1.78*＃ C组 15.20±2.78 16.40±2.79 　15.60±1.95 16.00±2.83 16.20±2.95 CI(L．min－1．m－2) M组 1.75±0.16 2.56±0.30*＃＃ 2.45±0.24* 2.27±0.29*＃ 2.23±0.29* C组 1.92±0.21 1.98±0.13 2.20±0.25 2.02±0.15 1.96±0.05 SVR(dyn．s．cm－5） M组 1910.20±265.09 1397.40±463.59* 1368.00±181.57*＃＃ 1350.00±260.15*＃ 1642.70±366.53 C组 1906.60±226.65 1844.00±148.90 1807.40±349.65 1830.40±217.90 1860.80±241.01 PVR(dyn．s．cm－5） M组 195.50±117.89 166.40±97.82 166.40±97.82 168.60±91.51 189.20±111.16 C组 148.00±26.77 　154.40±39.97 162.00±29.25 　166.40±34.85 　165.00±21.25 LVSWI(gm．m－2) M组 17.92±3.11 22.18±5.19* 21.91±4.12* 22.95±2.88* 22.76±2.90* C组 20.84±3.70 20.72±2.32 23.64±4.51 23.42±4.09 19.96±3.26 SVI(ml．m－2) M组 17.33±2.82 24.63±2.45*＃ 22.56±3.80* 20.88±2.44* 21.48±2.73* C组 19.78±2.91 18.92±1.67 21.30±4.78 20.80±4.37 18.56±2.28 与基础值相比，*P＜0.05　与C组相比，＃P＜0.05　　＃＃P＜0.01　(1kPa＝7.5mmHg) 讨论 米力农是一种新型的非强心甙非儿茶酚胺类强心药，它通过选择性抑制PDEⅢ从而增加心肌cAMP浓度，还增加钙传导，从而增加心肌收缩力。此种效应不像儿茶酚胺类药那样依赖于β-肾上腺素受体兴奋。米力农同时使动脉和静脉平滑肌弛缓而血管扩张，从而减轻心脏的前、后负荷［3］。进行二尖瓣置换术的患者术前心功能差，术中的缺血再灌注损伤和体外循环期间的炎性反应使患者的心功能进一步降低，术后易产生低心排。由于部分患者术前伴有β-肾上腺素受体功能低，传统的儿茶酚胺类强心药作用受到限制［4］。米力农不依赖β-受体，因此其强心作用不受影响。本研究发现：米力农给药后，CI、SI和LVSWI明显增高，PCWP、SVR明显降低，HR、MAP和PVR无明显变化，说明米力农有强心和降低心脏前、后负荷作用。Roger［5］等观察到冠脉搭桥术后肾上腺素和氨力农(另一种PDEⅢ抑制药)联合应用效果明显优于单独使用肾上腺素。本研究对照组各项血液动力学指标与基础值相比无明显差别。与对照组相比，米力农组CI、SVI明显增高，PCWP、SVR明显降低，说明对患者血液动力学的改善米力农与多巴胺联合应用优于单独使用多巴胺。Wright［1］等报道使用米力农可致HR增快，MAP降低，甚至心律失常。本研究观察到HR、MAP无显著变化。造成这种差别的原因可能是本研究在先使用多巴胺的基础上再使用米力农，因此，HR和MAP变化的幅度小于直接使用米力农。 总之，米力农可有效地增加心脏指数，降低心脏前、后负荷。在治疗体外循环术后低心排使用儿茶酚胺类药物效果不佳时，单独使用米力农或与儿茶酚胺类药联合应用是一种新的有效的方法。