【摘要】 
目的  探讨不同剂量比索洛尔（康可）对心力衰竭（简称心衰）的治疗效果，促进β受体阻滞剂在心衰治疗中的应用。方法  106例心衰患者随机分为康可2.5mg/d（A组）和康可5～7.5mg/d治疗组（B组），观察主要事件和指标的变化。结果  康可5～7.5mg/d治疗组较康可2.5mg/d组，心衰恶化及再住院显著减少，NYHA心功能和EF显著改善，对血压和心率控制更理想。结论  大剂量比索洛尔能更好地保护心脏，应积极使用β受体阻滞剂治疗心衰。

【关键词】  比索洛尔；β受体阻滞剂；剂量；心力衰竭

有关慢性收缩性心力衰竭（以下简称心衰）的治疗建议及指南［1，2］已公布数年，神经内分泌抑制剂被广泛推荐用于心衰的治疗，但在临床实际工作中这些药物特别是β受体阻滞剂应用得远远不够，致使心衰的治疗没有取得应有的效果。为此，笔者分析了2004年1月～2005年3月用不同剂量康可（每片含富马酸比索洛尔5mg）治疗心衰的效果，发现大剂量的康可疗效明显优于小剂量，现报告如下，以唤起同行们特别是基层医生对β受体阻滞剂治疗心衰的关注。

1  资料与方法

1.1  一般资料  为2004年1月～2005年3月间住院的心衰病人。除外有β受体阻滞剂应用禁忌证，收缩压持续低于100mmHg,心率持续低于60bpm，病窦综合征和三度房室传导阻滞者共106例，其中男64例，女42例，随机分为A组（康可2.5mg/d，n=51），B组（康可5～7.5mg/d，n=55）。年龄34～82岁，平均年龄61.8岁。缺血性心脏病引起心衰者51例，扩张型心肌病引起心衰者55例。所有对象NYHA心功能均在Ⅱ～Ⅳ级，平均3.3级，彩超测得左室射血分数（EF）为0.28～0.44，平均0.34，平均收缩压128mmHg,平均舒张压86mmHg，平均心率89bpm。有心肌梗死病史者11例，高血压病史者42例，有糖尿病者21例。入院时有外周水肿者68例，颈静脉充盈者66例，肺部音56例，入院时已在院外接受地高辛、氢氯噻嗪和卡托普利等抗心衰药物治疗者98例。入院时心衰病人病史特征，见表1。

1.2  方法  上述对象在入院时常规给予地高辛0.125～0.25mg/d、氢氯噻嗪25～50mg/d、卡托普利25～75mg/d治疗。有严重水、钠潴留和（或）血流动力学不稳定者，短期静脉应用速尿、西地兰和血管活性药物（硝酸甘油或硝普钠或多巴胺和多巴酚丁胺）治疗，病情稳定后，A组加用康可2.5mg/d长期治疗，B组康可从2.5mg/d开始，逐渐增加到5～7.5mg/d长期治疗。出院时在门诊病历中详细记录诊治和用药情况，并嘱患者带上门诊病历定期随访复诊，做好记录。病情突然变化时通知医生前往现场急救或电话指导当地医生进行救治。定期复查心电图、心脏彩超和血糖血脂等指标，随访期内两组患者心衰恶化和再入院人次，死亡人数，用百分比表示；NYHA心功能、EF、血压和心率变化以（x±s）表示，两组数据进行配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2  结果

对上述对象随访和随诊了3～15个月，平均7.6个月。失访A组3例，B组1例，不能耐受康可治疗A组1例，B组3例。主要事件及指标：心衰恶化须静脉应用速尿、西地兰或血管活性药物者及再住院A组23例次（48.9%），B组16例次（31.4%）。死亡：A组3例（6.4%），B组3例（5.5%）。平均NYHA心功能改善：A组（0.8±0.3）级，B组（1.2±0.25）级，平均EF上升A组0.12±0.07,B组0.19±0.04，平均收缩压下降A组（9.5±2.8）mmHg,B组(11.6±3.5)mmHg，平均舒张压下降A组（5.0±1.9）mmHg，B组（6.4±2.1）mmHg，平均心率下降A组（8.2±2.3）bpm，B组（12.3±2.8）bpm，糖尿病患者平均血糖A组（6.8±0.9）mmol/L,B组（6.2±0.6）mmol/L。B组心衰恶化和再住院人次显著少于A组，NYHA心功能和EF显著改善，糖尿病患者血糖及该组所有患者血压和心率控制更理想。死亡率差异无显著性，可能与病例较少或观察时间较短有关。所有服用康可治疗者均无严重副作用。见表2。

表1  心衰患者入院时主要病史特征（略）

表2  心衰患者使用康可治疗后主要事件和指标变化（略）

3  讨论

近年来心衰治疗的概念发生了根本的变化，即使短期的血流动力学/药物学措施转变为长期的、修复性策略［1］。神经内分泌拮抗剂ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂被推荐用于心衰的治疗。循证医学表明这些药治疗心衰已经取得显著效果。根据MERIT-HF，US Cavedilol,CIBIS等多项大型试验的结论［3～5］，β受体阻滞剂在各种左室收缩功能不全性心衰患者中的疗效已得到了公认。其延缓心衰进展，减少心衰恶化和再住院以及降低死亡率的显著效果令医学界欢欣鼓舞。然而到目前为止，β受体阻滞剂在心衰中的应用仍严重不足，表现为大部分心衰病人没有使用β受体阻滞剂治疗，小部分病人虽然用了，但其剂量和疗程也远远不够，笔者对近年来本院门诊和住院心衰病人的处方调查发现β受体阻滞剂使用率不足10%，按推荐剂量使用者几乎为零，本文结果发现大剂量高选择性β1受体阻滞剂康可对心衰的疗效优于小剂量，与大型试验的结果一致，让我们感受到循证医学给医学事业带来的进步及对人类健康的巨大贡献。因此我们应不断跟踪医学的发展动态，努力按权威机构的指南去做。

众所周知，心衰时机体交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被过度激活，其中神经体液因子起着重要作用。在疾病初期，无症状的左室功能降低时神经内分泌活化就已经开始，并随心衰进展而加强。神经体液因子过度释放，尤其是去甲肾上腺素、儿茶酚胺等浓度的升高，使全身动脉压升高，左室负荷增加，引起心脏和血管重构；同时机体代谢过程中又将产生大量的儿茶酚胺，使心肌代谢耗氧量增加，加重左室重构，最终使心脏显著扩大，导致心衰。该过程将成为一种恶性循环。β受体阻滞剂可以有效地拮抗SNS，RAAS和被过度激活的神经体液因子，在心衰发展的恶性循环链中起到了重要的作用。它不仅通过降低血压，减慢心率，降低心肌耗氧量来保护心肌，而且通过对儿茶酚胺的抑制，把儿茶酚胺引起的心脏和外周血管恶性循环导致的不良后果降低到最低程度。此外，由于β受体阻滞剂独有的抗心律失常作用，在预防心脏猝死方面具有不可替代的作用。上述作用机制使β受体阻滞剂成为强有力的心脏保护剂，β受体阻滞剂在心衰治疗中的应用是心衰治疗发展史上“里程碑”式进展。然而在实际工作中由于医生们受传统心衰治疗模式的影响，对心衰发生、发展机制认识不足，或者认为国人对β受体阻滞剂都很敏感，而所有大型临床试验中推荐的剂量都较大，使医生们在心衰治疗中不敢使用或仅使用小剂量进行“安慰”和“观望”式的治疗，结果没有达到预期效果，成为当前心衰治疗中的遗憾。至于β受体阻滞剂治疗心衰的剂量，可能不同的个体剂量会不同，专家们一致认为大型临床试验中所推荐的剂量即是靶剂量（如美托洛尔200mg/d，比索洛尔10mg/d），若该剂量不能耐受，则要用至病人能耐受的最大剂量，但小剂量地应用肯定比不用好。

实际工作中和大型临床试验均证实了β受体阻滞剂治疗心衰的良好效果。应根据心衰治疗的指南和建议积极应用β受体阻滞剂。