食管癌是我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，近年来引起了广泛关注。近期，2009国际食管外科论坛暨食管-管状胃侧侧吻合术应用研讨会在四川省成都市召开。本次会议由中华胸心血管外科学会食管疾病学组、中国胸心血管外科临床杂志和四川大学华西医院联合举办，四川大学华西医院胸心外科陈龙奇教授、赵雍凡教授担任本次大会的执行主席，四川大学华西医院院长石应康教授担任大会主席并致开幕辞。

  加拿大胸外科学会主席、前国际食管疾病学会主席、加拿大蒙特利尔大学医学中心胸外科迪朗索（Duranceau）教授，美国梅奥医学中心胸外科尼科尔斯（Nichols）副教授及国内多位食管疾病专家应邀出席了本次大会并作了主题学术演讲。本次会议使大家对国际、国内食管外科的新进展、发展趋势以及近年来逐渐开展的食管-管状胃侧侧吻合技术有了进一步的认识，这对管状胃和侧侧吻合的推广和普及有深远的意义。

  食管相关学科的整合：食管学新概念

  Duranceau教授首先介绍了食管学（Esophagology）的新概念。

  他介绍，食管学是关于食管的科学，是对食管疾病的多学科整合，包括普通外科学、胸外科学、胃肠病学、头颈外科学、放射科学、微生物学、病理学、胸部内科学、肿瘤学、神经科学、心理学及心身医学等。因此，作为一名合格的食管学家，不仅要在正常食管的胚胎发育、解剖学、组织学、生理学、放射科学和内镜学方面有所培训，还必须熟悉食管疾病的生理学和药理学、分子生物学与遗传学、现有研究食管疾病的技术手段与方法、刚性与纤维内镜技术以及食管疾病的处理原则。

  此外，Duranceau教授还报告了有关食管胃高位吻合与低位吻合术后反流性食管发生率的随机对照研究结果。研究表明，颈部吻合组在反流症状，烧心症状等方面比胸内吻合组的发生率低。

  北京肿瘤医院胸外科主任陈克能介绍，更新知识可保持胸外科医师在食管疾病诊治中的决策地位，此外，他还强调，一名食管外科医生应具备的能力是一种综合素质，其必须具备整合思维。

  管状胃技术在食管重建手术中的应用
  

图1～2 管状胃的制作：利用直线切割缝合器，裁剪胃小弯，保留大弯侧，宽度约为4~6 cm。

  图3～6 食管胃侧侧吻合术示意图

  四川大学华西医院胸心外科赵雍凡教授报告了食管癌切除后制作管状胃经胸骨后途径上提至颈部行食管胃吻合术的方法和经验。此外，他还介绍了这种手术的指征，分别是胸上段食管癌、右上纵隔淋巴结肿大、左胸膜腔严重闭锁、放疗后食管癌及腹腔可能有严重粘连。这种手术方式的优点体现在其可以减少胸胃扩张发生率、防止反流性呼吸道并发症以及使术后进食正常。

  首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科李辉教授报告了管状胃及全器械吻合技术在食管癌手术中的应用情况。李教授强调，管状胃的概念通常指裁剪小弯，保留大弯侧的管状胃，保留胃体宽度4～6 cm（图1～2），而既往传统的保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃。管状胃的类型包括常规管状胃、倒置的管状胃、胃底旋转的管状胃等。

  管状胃的优点包括：①切断胃小弯侧后管状胃最大长度可达40 cm左右，可提至颈部满足颈部吻合的需要；②胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；③贲门旁、胃左动脉旁、腹腔淋巴清扫快速、方便、彻底，减少肿瘤术后复发，改善预后；④胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；⑤胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受挤压，可以形成一高压区，减少部分胃内容物反流，有一定的抗反流作用。

  管状胃的缺点则包括：①过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；②管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。

  食管胃侧侧吻合新技术的应用

  美国梅奥医学中心Nichols教授以食管胃吻合为题，介绍了食管胃吻合术的历史，食管胃颈部侧侧吻合的历史及其方法，并介绍了他们进行的一项手工吻合与侧侧吻合的对照研究。该研究结果显示，器械侧侧吻合组在减少患者住院时间、降低吻合口瘘发生率、减少术后吻合口狭窄方面明显优于手工吻合（图3～6）。

  四川大学华西医院胸心外科陈龙奇教授报告了食管胃全周外翻加侧壁延长吻合术防止吻合口狭窄的随机对照临床研究。这种手术方式首先切开延长吻合口处食管后壁，然后可以拉伸食管壁，行食管胃全周外翻吻合，这样做一是减少了瘢痕的形成，二是扩大了吻合口，从而降低了术后狭窄的发生率。该研究结果显示，食管外翻吻合组在吻合口直径、进食梗阻和狭窄率方面显著优于环形吻合器组和手工吻合组，而三组的术后胃食管反流情况没有显著性差异。

  复旦大学附属中山医院胸外科王群教授介绍了他们进行颈部食管胃侧侧吻合术的经验并总结了这种吻合的优点为：①吻合口明显大于端端吻合；②吻合口是一个前圆后三角的不规则形态，不同于传统端端吻合后形成的圆形吻合口，尽管术后吻合口会出现疤痕增生，但不会造成环形纤维收缩而引起吻合口的狭窄。

  胸腔镜在食管手术中的应用进展

  复旦大学附属中山医院胸外科王群教授介绍了胸腔镜在食管癌手术中的应用，以及微创食管癌切除术（MIE）的优点：①减轻术后疼痛，提高生活质量；②减少心肺并发症的发生；③缩短住院时间；④使低心肺功能储备的患者也获得手术机会。

  四川大学华西医院胸外科王允教授介绍了胸腔镜在食管癌手术中的使用经验，并进行了精彩的手术录像演示。强生公司以吻合器的原理和发展为题，介绍了吻合器的历史和发展。成功胃食管吻合的原则为无组织张力、无吻合口瘘、止血效果好、足够的吻合口血供、足够的吻合口内径、缝钉的材质、组织的特性等。通过研究组织对缝合与时间的关系，发现使组织达到最佳缝合厚度所用的压缩时间为15秒，这样可以使缝合钉达到最佳的成形，从而达到最佳止血的目的，形成密闭无漏完整的吻合线。

  食管癌的分期进展

  中山大学附属肿瘤医院胸外科傅剑华教授报告了对食管癌现行TNM分期中N分级的思考，提出了准确N分期应考虑的三个问题，分别是清扫范围、清扫淋巴结个数的质量控制以及转移的程度（阳性数、转移度、转移区域）。他认为，淋巴结清扫范围应进一步规范统一，胸段食管癌淋巴结的转移个数、转移度、转移的区域多少与其预后有关，淋巴结转移数是最关键的预后因素。即将出版的2009年国际抗癌联盟（UICC）-美国癌症联合委员会（AJCC）食管癌TNM分期（第七版）中的N分期仍存不足，须要继续改进。