软组织肉瘤是发生于间叶组织的一种恶性肿瘤。目前软组织肉瘤的治疗已从单一手术发展为综合治疗，明显改善了软组织肉瘤患者的预后。虽然新辅助化疗是软组织肉瘤治疗的不可缺少的重要组成部分，但许多患者对于新辅助化疗并不敏感，因此寻找新的化疗药物仍是治疗成功的关键。紫杉醇是从紫杉属植物树皮中提取的新型抗癌药物。目前已广泛用于临床，在乳腺癌、卵巢、肺癌等的治疗中具有明确疗效，但少见应用于软组织肉瘤的治疗。我科从2002年开始对部分软组织肉瘤患者实施在阿霉素、顺铂、异环磷酰胺基础上加用紫杉醇的化疗方案，取得明显疗效。现总结报告如下。
一、病例资料
材料与方法
软组织肉瘤患者40例，男33例，女7例。肿瘤类型为纤维肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤7例，脂肪肉瘤8例，平滑肌肉瘤5例，横纹肌肉瘤9例，滑膜肉瘤6例。发病部位为股骨下段20例，胫骨上段12例，肱骨上段7例，桡骨远端l例。所有病例均经穿刺病理检查证实。Enneking外科分期均为11A，liB。按随机分组化疗，对照组20例应用阿霉素、顺铂、异环磷酰胺，男15例，女5例；年龄12～40岁，平均21．3岁；发病部位股骨下段8例，胫骨上段8例，肱骨上段4例。实验组20例在对照组方案基础上加用紫杉醇，男18例，女2例；年龄10～36岁，平均20．5岁；发病部位股骨下段12例，胫骨上段4例，肱骨上段3例，桡骨远端1例。
二、治疗方法
实验组化疗方案为表阿霉素60mg第一、二天，紫杉醇150mg／m2第3天，为防止发生过敏反应，先用紫杉醇30mg静滴，30min后若无反应，再将全部剂量输入，顺铂100mg／m2第4天，异环磷酰胺2．og第l1天到第15天。对照组化疗方案与实验组基本相同，仅第3天仍用表阿霉素，不用紫杉醇。第2疗程结束后所有患者均接受手术治疗。术后两组患者按各自方案继续化疗4个疗程。实验组未发生过敏反应，均耐受化疗。两组病例疗程间均出现不同程度的粒细胞减少，对症处理后可按时完成疗程。
三、化疗疗效评估
1．根据临床表现(疼痛是否缓解，肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围的水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善)和影像学(化疗前后对比，肿瘤钙化，骨化是否增加，软组织肿块影的界限是否清楚，与正常骨之间的界限是否清楚)制定评分表，将其各项划分为无效、有效、显效，相对应分值为0、1、2分。对两组的每例患者每一单项进行评分，并计算其总分。
2．肿瘤坏死率计分由骨科医师和病理科医师共同完成。方法是首先判断肿瘤的边缘，然后进行肿瘤不同部位的取材，至少取20块以上的组织块，每个组织块至少制作23张病理切片，每张切片随机抽看5个镜野，记数存活肿瘤细胞，最后综合各张切片的病理结果。肿瘤坏死率>90％为反应好，即绝大部分区域坏死，仅见散在的存活肿瘤细胞或无存活肿瘤细胞，或肿瘤较多坏死；60％～90％为化疗轻度有效，见区域性存活肿瘤细胞；肿瘤坏死率<60％为化疗无效，无或很少坏死肿瘤细胞。相对应分值为2、1、0分。分别计算两组患者术后复发率、保肢手术成功率、远处转移率。
四、统计学处理
两治疗组间率的比较采用两样本率的U检验，P<0．05为差异有显著性意义。
结果
所有患者随访时间为5～37个月，平均22．3个月。化疗效果评分见表1，治疗效果评估见表2。

讨论
软组织肉瘤可在任何年龄发生，可出现于全身各部，但以肢体多见。治疗软组织肿瘤的关键是早发现早治疗，而获得理想效果则取决于首次治疗的正确性和彻底性。近年来对软组织肉瘤已经形成了系统全面的治疗观念和方法，包括术前放化疗，手术和术后放化疗，而化疗则是其中重要的一个环节。新辅助化疗使软组织肉瘤患者的生存率有了很大提高，同时也为保肢疗法提供了前提条件。在有效化疗的治疗下，肉瘤的肺转移也不再是不治之症，通过肺转移瘤清扫术，部分患者可获治愈。虽然软组织肉瘤的治疗取得了可喜的成绩，但有一定比例的患者对化疗不敏感，该部分肉瘤患者仍面临较高的复发率和死亡率。因此新药筛选和克服多药耐药是当前研究的重剧¨。紫杉醇是公认的治疗效果好、广谱性强、副作用小、作用机制全新的一线抗癌药物。紫杉醇属细胞毒类化合物，为一抗微管药物。促使微管蛋白二聚体装配成微管，并阻止其解聚而稳定微管，从而抑制细胞的有丝分裂纺锤体的形成，使细胞阻滞于G2／M期，并促进细胞凋亡，起到抗肿瘤作用，但不影响DNA、RNA和蛋白质的合成。紫杉醇除作用于微管系统外，还可诱导bcl一2磷酸化，使其失去抗凋亡能力。可能机理是bcl一2与bax的结合能力下降，使得游离的bax或bax同源二聚体浓度升高，导致细胞凋亡。bel一2可与raf-1结合，说明raf-l这个与生长分裂有关的丝氨酸／苏氨酸蛋白酶可能有转位细胞膜激活以外的激活途径，参与有bcl一2调节的casapse一3凋亡信号传递。进一步的研究还发现紫杉醇还可调节体内的免疫功能，通过作用于巨噬细胞，导致癌坏死因子TNF-a受体的减少以及TNF-仅的释放，还可促进白细胞介素IL一1等及干扰素FN-a、IFN一a的释放，对癌细胞起杀伤或抑制作用。紫杉醇的这些特殊作用机制使其在乳腺癌、卵巢癌、肺癌等尤其是耐常规化疗药物的肿瘤治疗中具有明确疗效，但少见应用于软组织肉瘤的治疗。国内学者证实紫杉醇对人骨肉瘤细胞系MG一63、成骨肉瘤细胞系u一2和新鲜骨肉瘤组织均具有诱导凋亡TNG2期阻滞效应。紫杉醇抑制荷瘤裸鼠肿瘤生长进一步验证了其对骨肉瘤的价值，进一步证实紫杉醇可用于骨肉瘤化疗。目前国内已经开始临床应用紫杉醇治疗骨肉瘤，但尚未见对软组织肉瘤的化疗报道。新辅助化疗的引入，应科学评估药物的肿瘤敏感性，可通过临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级评估及复发率、保肢手术成功率、远处转移率、1年生存率和3年生存率的对比进行化疗疗效评估。本研究发现紫杉醇化疗组临床评分高于对照组，手术中肿瘤界限清楚，保肢手术成功率高于单纯应用阿霉素、顺铂、异环磷酰胺组，术后病理提示肿瘤坏死率高于后者，显示肿瘤对紫杉醇的化疗反应性高，前者术后随访，复发率，远处转移率低于后者。当然，远期疗效还有待进一步观察。综上所述，联合应用紫杉醇、阿霉素、顺铂、异环磷酰胺是对软组织肉瘤的可行方案，为软组织肉瘤的治疗提供了新的选择方案。