概述

  骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，是高度恶性的间叶组织肿瘤，发病率2～3例/百万人，好发于10～20岁的青少年。骨肉瘤发病隐匿，不仅患者及家属对其缺乏认识而往往就诊较晚，而且由于医疗机构诊治水平参差不齐，也使患者不能得到及时恰当的诊治。

  历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，但是会给患者造成终身的残疾，而且仅约10%~20%的患者能够长期生存。从上世纪70年代开始，化疗应用于骨肉瘤常规治疗，并取得了显著的疗效。上世纪70年代末至80年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时，控制肿瘤原发灶以利于保肢、降低局部复发率，并根据骨肉瘤对化疗的临床、影像和病理组织学反应调整术后化疗方案。临床循证医学研究的结果表明，肢体骨肉瘤单纯手术治疗，即使是根治性手术，患者长期生存率不超过20%，而实施新辅助化疗加外科手术的综合治疗，长期生存率可明显提高。目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，使骨肿瘤治疗中心保肢率可达90%，5年总生存率已达60%以上。

  骨肉瘤的表现

  骨肉瘤最常见的症状是短时期内出现疼痛和肿胀。除血沉可能增快、血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高以外，其他实验室检查结果一般正常。骨肉瘤可发生于骨骼任何部位，但一般好发于膝关节周围。5%~10%的患者就诊时即有X 线片可见转移灶。局限性骨肉瘤手术切除后，约80%的患者会出现转移，据此推测，实际上80%~90%的骨肉瘤患者都有亚临床的微转移。最常见的转移部位是肺，骨肉瘤造成的死亡通常由肺部广泛转移引起呼吸功能衰竭所致。

  X 线检查显示骨肉瘤通常位于干骺端，属溶骨和成骨混合型病变，病灶边缘不清，皮质呈溶骨性破坏，可见骨膜反应，多形成肿瘤性软组织肿块，偶尔可见肿瘤穿过骺板或侵入关节。局部增强CT和MRI检查对更清楚地认识肿瘤侵袭范围和化疗后评估疗效必不可少。锝（99mTc）骨扫描有助于发现多发性骨病变和跳跃病灶。肺CT检查较为敏感，比正侧位胸部X线片能更清楚地显示肺部转移灶。

  即使病变的临床和影像学表现都提示为比较典型的骨肉瘤，也必须进行组织病理学活检。目前临床上应用最广泛的骨肉瘤分期标准是恩内金（Enneking） 提出的外科分期系统，依此分期系统计划外科切除边界，与肿瘤患者的预后有很好的相关性。

  骨肉瘤的治疗

  化疗

  近三十年来骨肉瘤患者远期生存率的提高主要源于化疗的引入，尤其是新辅助化疗概念的建立，大大提高了局部保肢率。外科技术的提高和化疗的应用，降低了骨肉瘤复发率（小于5%），多柔比星、顺铂、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤是最常用的化疗药物。然而循证医学证据显示，骨肉瘤的治疗并非单纯局部治疗，远处肺转移的治疗最富于挑战性，因为10%~20%的骨肉瘤患者在初次就诊时就存在肺和（或）骨转移灶，至少30%的患者在治疗期间出现转移，治疗极其困难。

  新辅助化疗 新辅助化疗的意义在于，不是单纯地将术前化疗与手术和术后化疗组合，而是对整个治疗过程的疗效评估：术前化疗后，结合临床和影像学表现评估疗效，确定外科手术方式；与术后组织病理学评估肿瘤坏死率相结合，确定术后化疗方案和疗程。

  具体地说，新辅助化疗后应观察临床表现，如患肢疼痛是否消失、与健肢周径差值的变化、患肢关节功能的改善、实验室检查AKP和LDH的变化等。此外，应对比新辅助化疗前后的影像学表现，包括肺CT检查有无转移，全身骨扫描有无其他骨转移和跳跃病灶。

  术前临床表现和影像学评估的目的是确定手术方式的选择（即保肢还是截肢）、保肢的可行性和安全性以及保肢所要达到的外科边界。术后组织病理学检查依据休沃斯（Huvos）的方法，评价新辅助化疗后肿瘤组织坏死率，其分级关系到术后化疗方案的调整和患者预后的预测。

  术后化疗 术后化疗也是治疗的一个重要环节，必须注意化疗的剂量强度，维持一年至一年半的治疗。

  手术治疗

  随着重建技术的发展以及肿瘤骨科医生手术技术和经验的提高，保肢治疗已成为骨肉瘤外科治疗的主流趋势。在国际上，自1981年起每2年在世界不同国家举办一次肌肉骨骼系统肿瘤保肢大会，探讨保肢相关技术的发展，至今已历经15届。

  但是，保肢手术必须遵循手术切除达到无瘤外科边界的原则，如果手术确能达到广泛的无瘤外科边界，则保肢患者的无瘤生存率和整体生存率与截肢患者相似。

链接 ● 骨肉瘤患者一例

    患者男，15岁，左下肢肿胀，较对侧粗3厘米（图1）。左胫骨上段正侧位X片示骨骺未闭合，肿瘤位于胫骨上段干骺端，呈成骨和溶骨混合性破坏，可见软组织包块、骨膜反应，皮质骨破坏，病灶内基质不均匀，边界不清（图2、3）。

MRI 示软组织肿块及髓内病灶（图8、9）；术后标本（图10）；病理切片示大量肿瘤性成骨（图11）。