急性冠脉综合征患者治疗现状

  近年来，急性冠脉综合征（ACS）领域的临床试验证据越来越丰富，指南不断推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。ACS患者的住院病死率和远期病死率仍然高达6%和12%。首先，指南依据的大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者。其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。

  中国ACS患者治疗现状与国外相似，ACS诊断、危险分层和治疗均较指南有很大差距。氯吡格雷的使用率三级医院为63%，二级医院仅36.5%。在中国32家医院进行的TREAD研究初步分析显示，正确使用负荷剂量氯吡格雷300 mg的比例不到20%。出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例<50%。

  临床试验和实践均提示部分高危ACS患者没有接受血运重建治疗，而且药物治疗也明显不足。我们应该重视对ACS患者进行危险分层，同时对接受药物治疗的患者应遵循指南推荐给予最佳治疗。

  本共识的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采用药物治疗的ACS患者。

  氯吡格雷及其治疗建议

  噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后14 d内发生，其中10例患者需要进行血浆置换，1例患者死亡。

  治疗建议

  不准备进行早期（5 d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的非ST段抬高（NSTE）ACS患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，继以75 mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。

  ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300 mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。

  正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5 d，除非急诊手术。

  氯吡格雷治疗ACS患者的主要证据包括以下研究：CAPRIE研究首先在非急性期患者（近期发生缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷优于阿司匹林，且不增加严重出血。CURE研究显示，与单用阿司匹林相比，联用氯吡格雷（负荷剂量300 mg，继以75 mg/d）使死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致，并持续到12个月，从而确立了NSTEACS患者急性期应用氯吡格雷的地位。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究为STEMI患者在急性期联合应用双重抗血小板治疗提供了证据，但负荷剂量对于高龄患者的疗效和安全性还缺乏资料。COMMIT-CCS2研究入选了45852例发病24 h内的中国STEMI患者，阿司匹林+氯吡格雷75 mg/d（无负荷剂量）使死亡、再梗死和卒中的风险减少9%，无论是否接受溶栓治疗均可获益，且出血风险增加不明显。德国的ACOS注册研究评价了氯吡格雷对STEMI患者出院后1年病死率的影响。5886例患者（35.5%单用阿司匹林，64.5%联合双重抗血小板），无论最初是否进行再灌注治疗，出院后阿司匹林+氯吡格雷较单用氯吡格雷明显降低1年病死率（绝对危险下降8.7%）。CHARISMA研究为氯吡格雷的长期治疗提供了新证据，对已确诊心血管疾病患者（心肌梗死占10.4%，其他为缺血性卒中、外周动脉闭塞性疾病）的亚组分析显示，双重抗血小板治疗（平均治疗时间为28个月）明显优于单用阿司匹林，而全面应用多种策略以开放阻塞性冠脉方法（GUSTO）分级严重出血增加但没有统计学差异（1.7%与1.3%）。

  药物相互作用治疗建议

  无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，不需要常规检测血小板聚集抑制的情况。

  服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，联合非类固醇类抗炎药时需谨慎（包括选择性和非选择性环氧化酶2抑制剂）。

  氯吡格雷可与他汀类药物合用。

  服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。

  特殊人群的抗血小板治疗

  1. 老年人 尽管年龄是出血的独立危险因素，但抗血小板治疗研究中，>65岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比<65岁者更显著。对于阿司匹林和氯吡格雷的长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要>100 mg，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低或不用。

  2. 肾功能不全患者 肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素。要重视这些患者的药物治疗，正确评价肾功能，并据此调节血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30 ml/min）应该减量。尚没有证据提示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量。

  3. 手术或有创操作时的处理 ①择期手术患者：长期抗血小板治疗，拟行外科手术或其他又创操作时，是否停用抗血小板治疗应平衡手术所致出血风险和停药后血栓事件的风险。对于心脏事件危险较低的患者，术前5 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h（次日晨）并保证止血充分后重新用药。对于心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5 d；拟行CABG手术，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少5 d。但是对于置入裸金属支架术后6周内或置入药物涂层支架（DES）后12个月内的ACS患者，如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷，最好能推迟手术。②紧急手术的患者：口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。

  4. 长期抗血小板与抗凝治疗联合应用 ACS合并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等患者，如果必须采用三重抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）时，应严密控制国际标准化比值（INR）并将疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适应证，应严密监测，将INR调整在2.0~2.5，建议阿司匹林剂量为75 mg，氯吡格雷剂量为75 mg