虽然幽门螺杆菌（Hp）感染与十二指肠溃疡关系的发现使十二指肠溃疡治疗发生了革命性的变化，但Hp感染是否确实可引起十二指肠溃疡的争论仍经久不息。

  “Hp确实可引起十二指肠溃疡吗？”，近日出版的《英国医学杂志》（BMJ 2009，339：542）以此为题，邀请英国利兹圣詹姆斯大学医院的福特（Alexander C Ford）和英国伦敦大学医学院的霍布斯里（Michael Hobsley）分别对Hp感染与十二指肠溃疡是否呈因果相关发表了支持与反对的意见。

   Hp感染可导致动物模型发生十二指肠溃疡。

   Hp感染率与十二指肠溃疡患病率一致，Hp感染率下降，十二指肠溃疡的患病率也随之降低。

   根除Hp可促进十二指肠溃疡愈合，并大大降低了复发危险。

   
   A与B相关，可能提示A引起了B，或B引起了A，或A和B均由其他因素所致。

   Hp感染并非十二指肠溃疡的主要成因，但它可妨碍溃疡的愈合。

   抑酸治疗可破坏胃防止Hp感染的重要屏障功能，从而导致Hp感染。

   正 方Hp感染与溃疡形成因果相关

   Hp→胃酸过多→溃疡

   由于不能在人类接种Hp以诱导溃疡，因而无法直接证实Hp感染与十二指肠溃疡相关，但这在蒙古沙鼠模型上获得了证实，沙鼠被注射入Hp后可发生十二指肠炎、胃化生及十二指肠溃疡。在人类，先感染Hp被证实与随后的十二指肠溃疡显著相关。大部分Hp感染发生在儿童时期。这些均提示，Hp感染在先，Hp感染为溃疡形成提供了便利，而非溃疡为Hp提供了定植条件。

   在十二指肠溃疡形成中，Hp感染的作用在于其可引起胃窦炎，胃窦炎可引起高胃泌素血症，使胃体分泌胃酸过多，而十二指肠球部酸暴露过多可引起十二指肠的胃上皮化生，使Hp得以定植，继而诱发炎症反应和溃疡形成。

   随机对照研究的荟萃分析显示，对于十二指肠溃疡患者，与仅接受抑酸治疗相比，联合Hp根除治疗可使其在溃疡愈合和复发预防方面显著获益。此外，根除Hp还可使胃酸分泌恢复正常。

   Hp在先，溃疡在后

   在发现Hp之前，十二指肠溃疡被认为是胃酸分泌过多的产物。如果十二指肠溃疡主要由胃酸分泌过多所致，那么其发病率应该在西方国家更高，并与其他酸相关疾病如GERD的发病率一致。但正相反，十二指肠溃疡发病率在西方国家较低。研究显示，在近20～30年，随着Hp感染者年龄的增加，Hp感染率下降。同时，对Hp的根除治疗大大减少了十二指肠溃疡的发生。这些资料进一步支持了Hp与十二指肠溃疡之间的因果关系。

   有些研究者认为，Hp是十二指肠溃疡发生的旁观者，证据是在Hp感染率高的非洲，十二指肠溃疡患病率反而较低，这就是Hp的非洲之谜。

   阿伽（Agha）与格拉哈姆（Graham）针对该问题进行了一项系统回顾，该分析纳入40项在非洲17个国家进行的研究，结果显示，在有Hp感染的人群中，内镜下十二指肠溃疡发病率为20%，与西方国家相似，提示Hp感染率与Hp相关疾病并非无关。

   为何要进行Hp根除

   即便Hp感染不是十二指肠溃疡形成的原因，根除Hp也可促进溃疡愈合，预防溃疡复发。这与抑酸治疗相反，在抑酸治疗停止后，溃疡常会复发。而且根除Hp治疗性价比好，提示较其他治疗策略更为重要。

   此外，Hp感染与胃癌发生相关，在WHO分类中，Hp是人类的致癌物。对胃癌高危人群实施Hp感染筛查与根除可降低胃癌发生率。

   目前为止，对所有已知事实的最好解释是，Hp感染直接引起了消化性溃疡，我们没有反驳这种因果关系的充分证据。

   反方 Hp感染仅是溃疡的次要原因

   高Hp≠高溃疡

   如果说Hp是十二指肠溃疡的主要原因，那么在Hp感染高发地区，特别是发展中国家，就不会出现十二指肠溃疡患病率高低不一的情况。这也不是Hp非洲之谜的现象。

   在发展中国家，特别是农村，十二指肠溃疡患病率存在地区差异。在印度和中国，南方的十二指肠溃疡显著多于北方，但南方和北方的Hp感染率并无相应的差异，这可能与当地的饮食及气候有关。在Agha 和Graham的分析中，降雨量小的地区，内镜下十二指肠溃疡发生率仅为其他地区的一半。

   另外，Hp感染已经存在很多个世纪，但是十二指溃疡出现的时间大约是在18世纪初。

   Hp菌株存在毒力的差异是否可解释上述现象？一项来自19个发展中国家（Hp感染率为70%～90%，其中77%～88%的菌株有毒力因子cagA和vacA）的研究给出了否定答案。

   在发达国家，无Hp感染者也可患十二指肠溃疡，Hp感染率低的地区，十二指肠溃疡患病率可高达75%。即使Hp被根除且无复发，十二指肠溃疡仍可复发。

   3项研究对近期患十二指肠溃疡、Hp阴性的患者随访发现，随着溃疡病史的延长，Hp感染率升高。这些似乎更支持十二指肠溃疡引起了Hp感染。

   根除Hp→酸增加→溃疡

   高胃酸分泌是十二指肠溃疡的主要成因，而Hp感染仅是次要原因，它可导致溃疡愈合延迟和溃疡慢性化。其机制在于Hp感染可阻碍血管发生，减少溃疡部位血液供应，并干扰肠上皮细胞愈合。根除Hp感染无疑有助于溃疡的愈合。

   什么Hp感染在十二指肠溃疡人群较无十二指肠溃疡人群更多？Hp在胃黏膜的定植依赖于胃内pH值，胃内pH值低的患者不易发生Hp感染，但在接受抑酸治疗后，胃内pH值升高，于是，Hp感染发生了。

   Hp感染起始于胃窦部，胃窦部感染可导致高胃泌素血症，继而引起胃酸分泌增加。许多人认为，这种胃酸分泌的增加足可引起十二指肠溃疡形成。但事实并非如此，只有胃酸分泌量超过95%人群可耐受的上限时，即胃酸水平相当高时，溃疡才会必然形成。

   持续静脉输注组胺，可刺激出胃酸的最大分泌量。研究证实，无论有无十二指肠溃疡，Hp感染可使这种组胺刺激的胃酸最大分泌量减小。一种可以抑制胃酸最大分泌量的细菌是不可能制造出胃酸高分泌状态的。

   因此，倡导根除Hp以减少胃癌发生的人们应知道，这可能会因拆除抑制胃酸分泌的刹车而导致十二指肠溃疡患病率的增加。