目前患者术后中位生存期仍少于20个月，5年生存率仅有10%~25%。胰腺癌外科治疗存在哪些制约因素？

   淋巴结切除数目

   2002年美国癌症联合委员会 （AJCC）TNM分期标准指出，为了达到准确的胰腺癌N分期，须检查的淋巴结数目不应少于10枚，但实际工作中往往达不到这一要求。美国1988-2002年接受胰十二指肠切除术的3505例胰腺癌患者，中位淋巴结检查数目仅为7枚，67%的患者检查少于10枚。而且，按照数学模型计算，当淋巴结检查数为10枚时，pN1a（只有1枚淋巴结转移）的检出率为68%，当检查数目为17枚时，pN1a的检出率为90%。无论从理论上还是临床实践来说，检查10枚淋巴结均不是理想的确定pN0的标准。

   胰腺癌腹膜后淋巴结阳性率接近30%，但标准的胰十二指肠切除范围不包括腹膜后淋巴结。有学者认为，切除腹膜后淋巴结（扩大淋巴结清扫术）可改善患者生存，但多国临床随机对照试验结果不支持该观点，即使对pN1的患者亦是如此。笔者假设，胰腺癌在临床诊断时就已不是局限性疾病，肿瘤切除后患者体内仍残留肿瘤细胞（肿瘤负荷），淋巴结清扫范围对残留肿瘤负荷的影响不足以改善生存。因此，不能用切除淋巴结的数目作为胰十二指肠切除术的质控指标。

   手术切缘

   有研究表明，胰腺癌患者术后仍有残余肿瘤（R1）和彻底切除（R0）的复发转移率无显著差异，R1切除、N1、低分化腺癌、较大（≥3 cm）肿瘤患者的中位生存期无显著差异。因此，R1切除后无须再次手术，而是和N1一样须给予辅助治疗。

   患者因素

   美国1995-2004年资料表明，在9559例可切除（术前临床诊断T1~2N0M0）的胰腺癌患者中，只有2736例（28.6%）接受手术治疗， 6823例（71.4%）未接受手术。患者不接受手术治疗的原因至少与手术风险大、并发症多、费用高且效果不佳等相关。

   笔者认为，没有手术并发症的R0切除是目前胰腺癌最理想的治疗方案。在现有条件下，还不可能通过改变手术范围改善术后生存。目前胰腺外科的首要任务是减少手术死亡和手术并发症，改善患者术后生存质量。外科医生需要帮助患者建立对手术的安全感，让他们充满信心地回到手术室。