近年来，我国胰腺癌诊治已逐渐成为新的临床探索热点，在治疗方面取得了长足进步，改变了胰腺癌手术切除率仅15%的落后局面，5 年生存率也有望提高。然而，胰腺癌的早期诊断和复发仍是当今国际临床医学亟待解决的难题。因此，我们应从以下几个方面进一步加强对胰腺癌诊治的研究。

  早期诊断

  胰腺癌患者就诊时多属中晚期，部分患者尽管接受了根治性手术，但5 年生存率仍在5%左右。由此人们不断寻求胰腺癌早期诊断的方法，以期发现小于2 cm且局限于胰腺实质内、无胰外浸润及淋巴转移的胰腺癌，但迄今仍未取得突破。

  为何胰腺癌的早期诊断落伍于肝癌、胃癌等？有学者认为，早期胰腺癌的症状与其他消化道疾病相似，且胰腺位置较深，超声、CT 检查不易发现较小的胰腺占位性病变，而超声内镜和胰管镜检查费用很高，尚未在各大医院得到普及。因此，当患者出现黄疸或腰背部疼痛时，胰腺癌多已累及邻近血管或侵犯神经，外科治疗极为棘手。

  由此可见，加强临床医生对早期胰腺癌的认识是提高早期诊断水平的关键所在。内外科医师须加强联系，对有胃肠道症状、慢性胰腺炎和顽固性糖尿病的患者应予重视，通过监测肿瘤标志物（CA 19-9 、CA 125 等）、胰液KRAS 基因，并进行超声内镜、胰管内超声、经口胰管镜等检查，获得更多早期胰腺癌信息，提高早期诊断率。

  规范化治疗

  外科手术仍是目前胰腺癌唯一有效的治疗方法。我国胰腺癌手术治疗有扩大切除范围的趋势，但复旦大学附属华山医院倪泉兴教授和浙江大学附属第一医院郑树森院士报告，改良胰十二指肠切除术的5 年生存率亦可达11%~15%。因此，胰腺癌术式的选择、扩大切除的利弊成为了胰腺外科讨论的热点。

  随着我国进入老龄化社会及胰腺癌患者群体的扩大，胰腺癌的规范化治疗更趋迫切。美国、德国等大宗病例的分析资料提供了有力数据，而我国文献报告的治疗方法不一，5 年生存率悬殊，低者为1% ，高者达20%，在国际交流中尚难代表我国整体的治疗水平。胰腺癌是一种尚未找到有效疗法的难治性恶性肿瘤之一，总体上单一外科治疗的疗效不甚理想，寻求一种更为有效的治疗模式是我们共同的目标。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会草拟的《我国胰腺癌治疗规范讨论稿》（以下简称《规范草案》）在目前胰腺癌诊断水平上，强调中晚期胰腺癌的综合治疗尤为重要，有助于临床医师进行合理的综合治疗选择，而这正是胰腺癌患者延长生存期、提高生活质量的关键。《规范草案》将有助于外科、内科及放射科等医师加深对胰腺癌的认识，同时因其参照国际胰腺癌诊治相关规范，有助于实现世界各国医学相关资源共享，制定出攻克胰腺癌的策略。

  淋巴和神经侵犯的对策

  我国胰腺癌患者的生存期相对较短，在很大程度上与胰腺癌本身的恶性生物学行为有关。胰腺癌除了有其他实体肿瘤共有的血行和淋巴转移途径外，还有固有的胰周浸润，特别是胰后及胰外神经丛侵犯的发生率较高，导致患者即使达到了组织学根治，预后仍不佳。

  回顾众多文献，我国胰腺癌外科治疗文献往往未提出规范的淋巴结清扫，尤其忽略了腹主动脉旁淋巴结的清扫。最近发现，胰腺癌的腹主动脉旁淋巴结转移率与肿瘤的大小无相关性，即使很小的肿瘤亦可有腹主动脉旁淋巴结转移，导致胰腺癌患者术后复发率甚高。另外，国内文献更少有胰腺癌胰周神经丛清扫的报告。近期发现，34% 有神经侵犯的胰腺癌患者并无淋巴结转移，目前所谓“根治术后复发”的主要原因是由于胰周神经丛侵犯腹膜后导致切缘残留造成的，因此整块切除腹膜后组织（包括部分神经丛）应作为胰腺癌手术的一个基本原则。

  围手术期的处理

  胰腺癌手术难度大并较为复杂，手术创伤亦较大，因此围手术期处理是一个值得探讨的问题。复旦大学华山医院麻醉科强调，对于胰腺癌根治术的麻醉管理，应加强血流动力学调控、维持酸碱电解质平衡、监测体温和动态观察血糖，这些有效的术中干预有助于患者的术后恢复。复旦大学中山医院外科采用的胰十二指肠切除术后早期给予肠内营养支持方法安全有效，有利于降低并发症发生率及死亡率，促进患者早期康复及缩短住院时间。从临床经济学角度来评价，肠内营养比肠外营养有更好的经济效益。

  目前在临床上有较多高龄胰腺癌患者，在过去他们常常因手术风险大而放弃根治性外科手术。近年来，随着围手术期处理水平的提高，只要高龄患者无胰外腹腔内转移或远处转移、无或仅有少量腹水、无心脏等重要脏器的器质性损害，应尽可能施行胰十二指肠切除术。中国医科大学附属第二医院和四川大学华西医院的临床经验表明，高龄患者能否顺利度过手术期与围手术期的处理密切相关。对此类患者术前可采用急性生理学、年龄、慢性健康评分系统（APACHE Ⅱ）和生理学、手术严重度评分系统（POSSUM）进行评分，此评分不仅能反映其病情，并且可影响最适宜手术方式的选择。复旦大学附属华山医院按照APACHE Ⅱ和POSSUM 评分，给予多器官功能保护性治疗，对肿瘤大于5 cm并部分侵犯肠系膜上静脉-门静脉系统的34 例患者，采用大胰腺癌分阶段治疗方法获得肿瘤治愈性切除，结果并未增加手术的并发症和病死率。由此可见，尽管老年人群在扩大，并发心肺肾脑疾病的胰腺癌患者在增多，但只要认真作好围手术期的处理，就可提高胰腺癌治愈性切除的水平。

  基础研究的拓展

  与欧美国家相比，我国胰腺癌基础研究的总体水平仍有一定差距，今后研究的力度和广度仍须拓展。胰腺癌的基因治疗研究仍处在实验阶段，因此我们这方面的工作须与国际同步。复旦大学附属华山医院提出了基因正性调节可逆转胰腺癌多药耐药性的见解，具有很大的临床应用价值。在基因芯片诊断胰腺癌方面，北京大学肿瘤医院和复旦大学华山医院均做了很有意义的尝试。

  目前胰腺癌临床基础研究仍主要侧重于胰腺癌的基因诊断，如第二军医大学长海医院消化内科积极开展KRAS、P53 、DPC4 、P16 和DPC4 基因检测的研究。这方面工作固然重要，但在揭示胰腺癌基因突变机制和防治方面仍须加大力度。当前已开展的基因置换、基因前药激活疗法、反义免疫学及肽技术等都为阻遏胰腺癌的浸润和早期治疗提供了新的途径，临床应用前景看好。

  总之，胰腺癌手术治疗的专业化和规范化、术前重要脏器功能的合理评估、手术并发症发生率的减少及胰腺癌严重并发症处理水平的提高等，均对提高我国目前胰腺癌的治疗水平至关重要。