学名: Deferasirox 商品牌子名: Exjade 药物製造商: Novartis (瑞士诺华製药) 剂型: 药片 香港註册编号: HK-54548 (125毫克水溶药片) HK-54547 (250毫克水溶药片) HK-54549 (500毫克水溶药片) 孕妇用药分级: B 药理: Deferasirox 是一种口服除铁剂，可替身体器官清除积聚的铁质，减少因长期铁质积聚所引致的併发症。        用途: 用於因需要长期输血而引致铁质积聚的患者(如患有地中海贫血症或其他罕见的贫血症) ，适用於两岁以上儿童及成人服用。        剂量: 建议有铁质积聚患者，例如需要长期输血人仕(输血量达100毫升/公斤) 及血清铁蛋白超过1000微克/升；对应身体重量，初期建议每日服用20毫克 / 公斤剂量的Deferasirox，视乎血清铁蛋白指标的改善情况，患者可能需要调校或增加服用Deferasirox的剂量，一般会以5毫克 / 公斤或10毫克 / 公斤为单位作剂量调升，但服用总剂量不应超过每日30毫克 / 公斤。        用药禁忌: 对Deferasirox或当中任何成份过敏人仕。        用药注意: 1. Deferasirox 可能会引起皮疹，一般皮疹会自动消失而不需作剂量调校或停止用药；若情况严重或持续，便应停止用药。 2. 患者视觉或听觉可能会有影响。        常见副作用: 腹泻、呕吐、头痛、腹痛、发烧、皮疹、增加血清肌酸酐(Creatinine)等。        其他副作用: 肝酵素增加、咳嗽、喉咙发炎、蕁麻疹。        药物相互作用: 不宜与含有铝质的药物(如中和胃酸药)同服。        病患者及家属注意事项: 1.  应在餐前30分鐘服用。 2.  应在每日相同时间服用。        医管局药物分类: 暂未列入医管局药物名册内        药物法例分类: P1S1S3（此药为医生处方药物，须由药剂师核实处方后配药）        口服排铁剂Deferasirox 慢性贫血如重度海洋性贫血、镰刀型贫血及骨髓发育不良症候群等患者，通常需要终生输血以维持生命，然而长期输血可能导致铁质沉积症（iron overload）。 慢性贫血如重度海洋性贫血、镰刀型贫血及骨髓发育不良症候群等患者，通常需要终生输血以维持生命，然而长期输血可能导致铁质沉积症（ironoverload）。 慢性铁质沉积症会引起心臟、肝臟、内分泌腺等器官伤害，严重更可能危及生命，因此需要排铁剂治疗。 慢性铁质沉积症会引起心脏、肝脏、内分泌腺等器官伤害，严重更可能危及生命，因此需要排铁剂治疗。 过去多年来国内唯一可供使用的排铁剂为deferoxamine，其无法口服吸收且半衰期短，因此必须皮下输注、每週投与5-7天、每次输注8-12小时，使用较为耗时且不便，造成患者长期用药依顺性不良。 过去多年来国内唯一可供使用的排铁剂为deferoxamine，其无法口服吸收且半衰期短，因此必须皮下输注、每周投与5-7天、每次输注8-12小时，使用较为耗时且不便，造成患者长期用药依顺性不良。 卫生署於2007年1月核准新的口服排铁剂deferasirox，用於治疗2岁以上因输血而导致慢性铁质沉著症。 卫生署于2007年1月核准新的口服排铁剂deferasirox，用于治疗2岁以上因输血而导致慢性铁质沉着症。 Deferasirox为铁质螯合剂，对於三价铁离子具高度亲和力，2个分子可与1个三价铁离子结合。 Deferasirox为铁质螯合剂，对于三价铁离子具高度亲和力，2个分子可与1个三价铁离子结合。 eferasirox口服吸收后可进入细胞内（特别是心肌细胞）与铁质螯合，经由肝臟代谢、经胆汁分泌至粪便中排出。 eferasirox口服吸收后可进入细胞内（特别是心肌细胞）与铁质螯合，经由肝脏代谢、经胆汁分泌至粪便中排出。 近来研究显示deferasirox与deferoxamine用於慢性铁质沉著症之效果相当。 近来研究显示deferasirox与deferoxamine用于慢性铁质沉着症之效果相当。 Deferasirox起始剂量为每日每公斤20 mg，视临床治疗情况每3-6个月调整剂量。 Deferasirox起始剂量为每日每公斤20 mg，视临床治疗情况每3-6个月调整剂量。 Deferasirox每日口服1次，空腹使用。 Deferasirox每日口服1次，空腹使用。 Deferasirox为可溶锭（dispersible tablet），以100-200 cc开水、柳橙汁或苹果汁溶解，搅拌均匀成为乳白色悬浮液服用，服药待30分鐘后才可进食。 Deferasirox为可溶锭（dispersibletablet），以100-200 cc开水、柳橙汁或苹果汁溶解，搅拌均匀成为乳白色悬浮液服用，服药待30分钟后才可进食。 Deferasirox副作用轻微且短暂，多为皮肤红疹及肠胃道副作用如噁心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，少见副作用为肌酸酐（用於评估肾臟功能）上升、肝臟酵素上升、视力及听力障碍等。 Deferasirox副作用轻微且短暂，多为皮肤红疹及肠胃道副作用如恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，少见副作用为肌酸酐（用于评估肾脏功能）上升、肝脏酵素上升、视力及听力障碍等。 Deferasirox鲜少药物交互作用，惟用药期间应避免使用含铝盐的制酸剂，以免降低药效。 Deferasirox鲜少药物交互作用，惟用药期间应避免使用含铝盐的制酸剂，以免降低药效。 服药期间需定期监测血清内铁蛋白（ferritin）、肾功能、肝功能及白血球数目等。 服药期间需定期监测血清内铁蛋白（ferritin）、肾功能、肝功能及白血球数目等。 Deferasirox之怀孕用药分级为B级：动物试验显示对胎儿无害，但没有用於怀孕女性的报告；目前亦无用於授乳妇女的报告。 Deferasirox之怀孕用药分级为B级：动物试验显示对胎儿无害，但没有用于怀孕女性的报告；目前亦无用于授乳妇女的报告。 口服排铁剂因使用方便，比起传统皮下注射排铁剂有较高的接受度与满意度，且可提升患者的生活品质，对长期需使用排铁剂者实为一大福音。 口服排铁剂因使用方便，比起传统皮下注射排铁剂有较高的接受度与满意度，且可提升患者的生活品质，对长期需使用排铁剂者实为一大福音。 目Deferasirox治疗慢性铁质沉积症属安全且有效，然而deferasirox目前属於新药监视期，临床累积经验不及deferoxamine，用於国人之效果及安全性仍待长期评估。 目Deferasirox治疗慢性铁质沉积症属安全且有效，然而deferasirox目前属于新药监视期，临床累积经验不及deferoxamine，用于国人之效果及安全性仍待长期评估。 Deferasirox目前有健保给付，用於2岁以上因输血而导致慢性铁质沉著症患者且符合 Deferasirox目前有健保给付，用于2岁以上因输血而导致慢性铁质沉着症患者且符合 1. 重型海洋性贫血或骨髓造血功能不良症候群、再生不良性贫血或 1.重型海洋性贫血或骨髓造血功能不良症候群、再生不良性贫血或 2. 需长期输血治疗且併有铁质沉积，血清内铁蛋白超过2000 ug/L。 2.需长期输血治疗且并有铁质沉积，血清内铁蛋白超过2000 ug/L。 FDA就铁离子鳌合剂Exjade（Deferasirox）的安全性与公众进行先期交流 近日，美国食品药品管理局通过FDA网站发布目前正对治疗慢性高铁血症的药物Exjade（Deferasirox）的不良反应报告信息进行审查的通告。这些不良反应报告信息主要来源于FDA通常使用的相关全球安全性数据库。Exjade是由诺华公司生产的一种铁离子螯合剂，主要用于治疗2岁及以上年龄的因输血引起的慢性高铁血症。        收到的现有不良反应报告信息显示：Exjade现存不良反应事件中，部分是致命的。其中，骨髓增生异常综合征（MDS一种骨髓功能异常和自身难以产生足够血细胞的病症）患者较其他患者使用Exjade可能存在较高的不良反应风险，如肾衰竭、胃肠出血（潜在致命性出血）和死亡。年轻慢性贫血症患者如β珠蛋白生成障碍性贫血和镰状红细胞病患者，发生死亡和严重不良反应的发生率较低。大于60岁MDS患者年龄，不良反应并不普遍存在。因此目前FDA尚未明确MDS患者或老年患者使用Exjade治疗时发生不良反应的风险高的结论。FDA还将考虑该药治疗的相关因素：包括患者的年龄、所患疾病的严重程度、其它药物的干扰和对输血的需求。 FDA与Exjade的制造商诺华公司在为药品说明书处方信息的修订而共同商讨，目的以警示特定人群使用Exjade存在潜在风险。 就上市药品的安全性评估事宜同公众进行早期的沟通与交流，FDA认为是其自身的责任和义务。当完成相关评估结果时，FDA将向公众交流。 输血性铁超负荷的铁螯合疗法 加里·M·布里滕纳姆 美国纽约市哥伦比亚大学内科医师和外科医师学院儿科儿科血液学部 一名患镰状细胞贫血的16岁男孩接受了经颅多普勒超声常规筛查，以评估卒中危险。这项检查显示大脑中动脉血流速度异常增高。血红蛋白水平为7.2 g/dl，网织红细胞计数为12.5%，胎儿血红蛋白水平为8.0%。患儿开始接受长期红细胞输入治疗，以预防卒中。一名血液科医师推荐预防性铁螯合疗法。 　　临床问题 　　长期红细胞输入治疗可有效预防卒中和镰状细胞贫血的其他并发症1，并可维持慢性先天性和获得性难治性贫血[包括重型地中海贫血、先天性纯红细胞再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia）、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、再生障碍性贫血和其他疾病]病人（的生命）。在美国，1万~2万例镰状细胞病病人接受反复输血。估计4000~5000例患骨髓增生异常综合征和其他获得性难治性贫血的病人需要输红细胞。在美国，输血依赖的地中海贫血病人数量较少——可能不到1000例2。然而，在全球，几乎有10万例地中海贫血综合征病人接受输血。这些病人大多数在低收入和中收入国家3。 　　由于人类缺乏任何有效的方法来排出过量的铁，因此单纯长期输血终将无情地造成铁超负荷的临床问题。 　　在从婴儿期开始接受输血的地中海贫血病人中，铁诱发的肝病和内分泌疾病在儿童期期间发生，并且几乎不可避免地继之在青春期死于铁诱发的心肌病4。在镰状细胞贫血病人中，尽管铁诱发的并发症看似发生较晚，但最终可发生伴有肝硬化的肝病以及心脏和胰腺铁沉积5,6。每年每例病人治疗铁超负荷并发症的费用估计为1.5万~2.0万美元7,8。 　　病理生理学和疗效 　　在病人生存期的末期，输入的红细胞被肝脏、骨髓和脾中的网状内皮巨噬细胞吞噬（图1）。它们的血红蛋白被消化，铁从血红素中游离出来，并释放入细胞浆。在长期输血过程的早期，这些额外的铁大多可贮存在网状内皮巨噬细胞中。逐渐地，巨噬细胞保存铁的能力到了极限，从而导致过量的铁释放入血浆9。转铁蛋白与被释放的铁结合，使血浆铁浓度和转铁蛋白饱和度升高。随着转铁蛋白饱和度升高，肝细胞被动用成为过量铁的贮存部位。 　　随着持续的输血，巨噬细胞和肝细胞不再能够保留所有过剩的铁。随后铁进入血浆，其数量超过了循环转铁蛋白的转运能力。其后果是，非转铁蛋白结合铁（图1）以一种铁复合物的异质性混合体出现在血浆中， 其似乎是输血性铁超负荷所致肝外组织损伤的主要介质10。非转铁蛋白结合血浆铁进入特定细胞，尤其是肝细胞、心肌细胞、垂体前叶细胞和胰腺β-细胞。在这些细胞中，铁蓄积导致了活性氧的产生，造成了脂质、蛋白质、DNA和亚细胞器（包括溶酶体和线粒体）的损伤。这种损伤有可能导致细胞功能障碍、细胞凋亡和坏死。       采用与铁形成复合物并促进铁排泄的螯合剂治疗，可清除血浆非转铁蛋白结合铁，使过量的铁从细胞中转移出来，并使体内的铁维持在或恢复到安全水平（图1）。（接受长期红 细胞输血和铁螯合疗法的镰状细胞贫血中铁供应和贮存的相互作用图解描述与本文全文可从NEJM.org获取。）两种铁螯合剂已在北美被批准使用（表1）：肠外使用的去铁胺（Desferal，诺华公司）和口服的地拉罗司（Exjade，诺华公司）。 表2 去铁胺或地拉罗司治疗输血性铁超负荷的常用量*(见大图） 　　去铁胺是一种由细菌链霉菌属生成的铁载体（一种铁结合化合物）。该药在口服给药后吸收很差，并被快速清除；因此，需要皮下或静脉内给药。去铁胺的一个分子结合一个铁原子，形成一种在代谢上完全惰性的feroxamine复合物。与去铁胺鳌合的血浆铁主要由肾脏清除。肝细胞有效地摄取去铁胺，随后去铁胺鳌合肝细胞内的铁，同时feroxamine排泄进入胆汁。在细胞内，去铁胺存在于溶酶体中，在此部位，它诱导胞质铁蛋白自噬。胞质铁蛋白的溶酶体降解，释放被去铁胺结合的铁，此后螯合铁被从细胞中清除14。 　　与去铁胺相反，合成性鳌合剂地拉罗司在胃肠道中吸收良好，而在循环中被缓慢清除13,15。结合一个铁原子需要2个地拉罗司分子。与去铁胺一样，地拉罗司与血浆铁形成复合物，但地拉罗司铁复合物主要通过肝胆途径被清除。肝细胞可以很容易地摄取地拉罗司，后者鳌合肝细胞铁。随后地拉罗司铁复合物被排泄入胆汁15。在细胞内，地拉罗司鳌合胞质铁，导致铁蛋白被蛋白酶体降解14。 　　第三种铁鳌合剂，合成性口服制剂去铁酮（Ferriprox，奥贝泰克公司；Kelfer，西普拉公司），尚未在美国和加拿大获准使用。在欧盟和一些其他国家，该药被特别批准用于去铁胺禁忌或（治疗）不充分的重型地中海贫血病人（表1）。 　　临床证据 　　在普遍使用随机、对照的临床试验确定药物治疗疗效之前，已经有人使用了去铁胺疗法。仅一项小规模、随机试验对鳌合作用加去铁胺与没有治疗进行了比较；这项试验纳入了20例β-地中海贫血儿童。在采用肌内注射去铁胺治疗平均5.8年后，肝铁浓度在去铁胺组中为25.9 mg/g肝脏组织（干重），在对照组中为42.2 mg/g16。在14年时，去铁胺组发生1例死亡，对照组发生6例死亡17。 　　代替随机试验，观察性研究已经调查了去铁胺在治疗输血相关铁超负荷中的效果。一项研究纳入了977例生存到10岁以后的输血依赖的重型地中海贫血儿童18。 　　从1960年开始按照5年出生队列检验以后的生存情况；1975年开始应用去铁胺。在每个3年出生队列中，生存率逐渐增高（见补充附录的图1，可从NEJM.org获取）。1975年后出生的儿童中的生存率显著高于先前（出生）队列中的儿童。 　　由诺华公司赞助的一些短期试验对地拉罗司与去铁胺进行了比较19-23。在其中一项最大规模的试验中，586例β-地中海贫血儿童被随机分配接受这两种药物中的一种治疗，剂量按照基线肝脏铁浓度给予19。主要终点是1年时肝脏铁浓度保持不变或下降的研究对象的比例；52.9%被分配到地拉罗司组的病人和66.4%被分配到去铁胺组的病人达到这一终点。这一结果，并不符合事先规定的非劣效目标，归因于地拉罗司的剂量相对不足。总的肝脏铁浓度在地拉罗司组平均下降2.4 mg/g（干重），在去铁胺组平均下降2.9 mg/g。还没有试验证实，地拉罗司在预防器官毒性反应或改善生存方面的长期疗效。 　　几项小规模、随机试验也比较了去铁酮与去铁胺24。与地拉罗司的情况一样，没有进行任何长期试验评估去铁酮对器官功能或生存情况的影响。 　　临床使用 　　在所有需要长期红细胞输入的病人中，都应考虑铁螯合疗法。这种病人包括镰状细胞病、骨髓增生异常综合征、重型地中海贫血、Diamond-Blackfan贫血、再生障碍性贫血，以及其他先天性和获得性的难治性贫血。 　　在一些病人中还有鳌合作用的替代方法。一些需要输血的基础疾病，有可能通过造血干细胞移植而治愈。在一些镰状细胞病病人中，换血疗法有可能减少或消除对铁鳌合作用的需要。不常见的情况是，在难治性贫血治愈或缓解的情况下，放血有可能是清除过量铁的一种方法。在骨髓发育不良25或骨髓纤维化病人中，有时铁螯合疗法本身有可能减少或消除对输血的需要。在患有骨髓发育不良或其他获得性难治性贫血且估计生存期不足1年的病人中，有可能不需要鳌合疗法26。 　　除了这些病人组之外，几乎所有需要长期红细胞输入的病人都有铁螯合疗法的指征。在对螯合剂或鳌合剂配方中辅料过敏的病人中，铁鳌合（治疗）是禁忌的，并且患有严重肾脏病或无尿的病人需要专科治疗。在妊娠或母乳喂养的病人中，应避免或极其谨慎地使用鳌合剂。 　　理论上，应该在临床上明显的铁蓄积发生之前，预防性开始铁螯合疗法。治疗应在病人接受10~20次红细胞输入期间开始。已经接受反复输血而没有得到充分鳌合治疗的病人，也能获得成功治疗，但他们有可能需要更强化的方案（见下）。 　　在开始或调整铁螯合疗法之前对病人的评估包括：基础疾病的详细特征以及输血和鳌合疗法史的完整记录；通过测定肝脏铁浓度和血清铁蛋白浓度来确定机体铁负荷；估计输血性铁负荷的程度；以及评估心脏铁沉积。评估心脏铁超负荷、输血性铁负荷和机体铁负担的技术见补充附录的描述。应确定任何现有铁诱发的肝脏、心脏或内分泌功能障碍的程度，并且在儿童和青少年中，应评估生长和成熟情况。建议进行营养评价并纠正（营养）缺乏27。 　　在美国和加拿大，治疗输血性铁超负荷的铁螯合剂的选择是肠外去铁胺或口服地拉罗司。最好与病人一起决定（用药），如果病人是一名儿童，则与其家长一起做出决定。尽管缺乏有关长期疗效的数据，但目前大多数病人倾向于选择地拉罗司，应为口服给药容易使用。地拉罗司首选用于预防或维持治疗。在特殊病人中如果地拉罗司治疗无效，去铁胺（已经被证实可逆转铁诱发的心脏疾病并可提高长期生存率28）有可能适用，并且去铁胺有可能利于治疗重度铁超负荷，尤其是有心脏受累时。相反，对于不能耐受皮下注射去铁胺的病人，地拉罗司有可能是较好的选择。在成功清除心脏铁后，地拉罗司还有可能取代去铁胺。在美国去铁酮可在特许使用的基础上获得，通常与去铁胺联合用于已经发生铁诱发的心力衰竭病人或发生心力衰竭危险高的病人29,30。 　　去铁胺要皮下或静脉内给药，通常使用便携泵，每天持续8~10小时，每周5~7天。皮下给药为首选，除外重度心脏铁沉积的病人，对于这些病人，建议采用持续静脉输入去铁胺疗法28,31。地拉罗司以口服每日1次的方式给药，而去铁酮以口服每天3次的方式给药。 　　铁螯合剂的剂量根据3个主要因素确定：心脏铁超负荷存在与否、输血性铁负荷程度和机体铁负担（见补充附录和表2，表2见下期）。简言之，如果存在心脏铁超负荷，则清除心脏的过量铁成为关键治疗目标。在没有心脏铁超负荷的情况下，长期目标是将体内的铁维持在一个允许安全贮存同时避免鳌合剂毒性的水平。输血性铁负荷程度越高，则控制铁蓄积需要的铁鳌合剂的剂量越大。 　　在治疗期间，应根据所使用的特定鳌合剂的潜在不良反应（参见表1和下列不良反应部分），进行监测鳌合剂相关毒性的检测。在接受去铁胺的病人中，这些检测包括，每年1次听觉功能和视觉的评估。在接受地拉罗司的病人中，应每月评估血清肌酐、血清氨基转移酶和胆红素水平以及血细胞计数。在接受去铁酮的病人中，应进行每周1次的血细胞计数和每月1次的血清氨基转移酶的评估。 　　铁螯合疗法疗效的最好监测方法是，定期测定心脏铁浓度[通过心功能的磁共振成像（MRI）检查]以及肝脏铁浓度，以及评价输血性铁负荷的实际程度（取决于铁超负荷的严重程度），每年进行1次或2次（参见补充附录）。剂量调整可根据表2中的指南做出。血清铁蛋白浓度通常至少每季度检测1次。与基线时一样，应定期评估肝脏、心脏和内分泌功能以及营养状态，在儿童和青少年中，应监测生长和成熟情况。 　　在美国，根据2006年的批发采购价格，用于铁螯合疗法的去铁胺的年度费用估计在6824美元到29209美元之间，另加9286美元注射费用，地拉罗司的年度费用估计在24404美元到53095美元之间，实际费用取决于（用药）剂量和（病人）体重7。只要输血持续，就将需要使用一种鳌合剂，而且大多数病人将需要终生用药。 　　不良反应 　　几乎所有接受皮下去铁胺治疗的病人都会发生皮下注射部位的不适或疼痛，并且一些病人出现硬结或红斑。使用局麻药或糖皮质激素乳膏，这些症状经常可以减轻。与去铁胺相关的视觉和听觉毒性已被报告，并且在一项纳入89例采用这种制剂治疗病人的系列研究中，13例出现视觉丧失和（或）耳聋33。后续研究报告了较低的毒性反应发生率34，并且这些（不良反应的）危险可通过下列方式最小化：在铁超负荷病人中剂量不要超过50 mg/kg体重，以及当肝脏铁浓度接近正常水平时减少用药剂量。虽然去铁胺治疗有可能减少铁超负荷的内分泌并发症，如青春期延迟，但鳌合剂本身可干扰生长35，显然是因为骨骼发育不良36。为了使这种不良反应最小化，幼儿中去铁胺的剂量应不超过25~30 mg/kg37。 　　在上述地拉罗司的登记试验中19，胃肠道紊乱发生于大约15%的病人中，皮疹发生于11%的病人中，血清肌酐水平升高发生于38%的病人中。在后续试验中也观察到了相似的发生率20-22。在2010年1月，根据上市后研究，美国食品与药物管理局要求改变地拉罗司的处方信息。新的处方资料指出，该药物可能引起潜在的致死性肾脏和肝脏功能障碍或衰竭以及胃肠道出血13。这些不良反应被报告更常发生于老年病人以及有骨髓增生异常综合征、血小板减少或基础肾脏或肝脏功能损害的高危病人。 　　去铁酮的最常见不良反应是腹泻和胃肠道反应、关节病（包括有临床意义失能的严重关节炎）、血清肝酶水平升高，以及与铁超负荷增加或丙型肝炎相关的肝纤维化进展11。最严重的不良反应是粒细胞增多（发生率为1.1%）和中性粒细胞减少（发生率为4.9%）；建议每周1次监测中性粒细胞计数。已有人报告了使用大于推荐剂量去铁酮治疗时的神经系统异常38。 　　不确定领域 　　有关铁鳌合治疗的最佳方法，尚存在数个不确定领域。第一，多种螯合剂的二元制品正在接受适应证外使用（同步给药或序贯给药）的评估。目前这种联合疗法的临床价值还不清楚，尚缺乏任何特定组合优于单一药物治疗的明确证据24。 　　第二，为了评估肝脏、心脏和其他器官的铁含量而进行的MRI，已经成为指导铁螯合疗法的首选方法，但校准方法尚不适用于所有病人。一项纳入不同类型贫血病人的1年地拉罗司研究使用了另一种方法；研究人员基于输血性铁负荷程度确定初始剂量，并随后根据血清铁蛋白水平的测定值和安全性标志物调整剂量23。这种策略的长期疗效和安全性尚不确定。 　　第三，在已经接受长期输血并且预期生存期长的骨髓增生异常综合征病人中，铁螯合疗法有可能是适合的。在个体病人中，这种疗法的益处有可能因以下因素而变化：与鳌合作用相关的（并发症）发生率，基础疾病的不同预后，以及在开始输血与发生铁超负荷临床表现之间的潜伏期。目前尚缺乏来自在这些病人中检验铁螯合疗法改善（并发症）发病率和死亡率这些临床情况的前瞻性、随机试验的数据39；目前一项这样的试验正在入选病人40。 　　第四，有证据表明，铁超负荷与镰状细胞病病人中的心肌病、内分泌疾病和其他疾病的发生率低于地中海贫血病人相关41。在镰状细胞病病人中，全身炎症状态对铁处理的影响42，以及输血的速度和持续时间的差异，病人开始长期输血时的年龄、无效红细胞生成的程度和胃肠道铁吸收情况，都有可能参与其中。目前尚不清楚这些数据是否提供充分依据来建议，镰状细胞病病人进行鳌合疗法时采用较高的体内铁阈值，尤其是考虑到铁诱发肝病的潜在危险。 　　最后，目前尚缺乏有关可最大程度地降低肝纤维化进展为肝硬化及其终末并发症肝细胞癌危险的最佳肝脏铁浓度（表2）的确实证据43,44。 　　指南 　　有关镰状细胞病45,46、地中海贫血32,47、Diamond-Blackfan贫血48、再生障碍性贫血49和骨髓增生异常综合征26,50治疗的指南和共识声明，都包括了对输血性铁超负荷铁螯合疗法的建议。所有这些指南普遍都与本文概述的方法一致，尽管在个别建议上有变更，这部分取决于（研究）发表的年份和特异的基础疾病。例如，对地中海贫血进行铁鳌合（治疗）的指南32,47，通常支持将血清铁蛋白水平测定作为一种监测铁超负荷的有用方法，而有关镰状细胞病治疗的指南45,46则强调铁蛋白水平可能被肝病和炎症改变。意大利血液学会制定的地中海贫血治疗指南47支持去铁胺而非口服鳌合剂作为一线治疗，而大多数其他指南在这一问题上并未表明明确的倾向性。 　　建议 　　在与病人及其家人讨论铁螯合疗法的需要后，我将描述皮下注射去铁胺和口服地拉罗司的优点和缺点，以便可以做出一个真正的知情决策。当前，最常见的选择是口服地拉罗司。在开始治疗前，我将获得有关既往输血次数和正在输血速度的信息，并将安排心脏T2*和肝脏横向弛豫率（R2）测定、MRI心脏功能评估以及超声心动图和心电图检查。我还将进行听觉和眼的检查，包括裂隙灯检查和散瞳眼底检查。实验室检查应包括全血细胞计数和分类计数；血清肌酐、血清氨基转移酶、胆红素水平和血铁指数的测定。在共输血10~20个单位后，或肝脏铁浓度介于3~7 mg/g时，我将给予（病人）每日1次地拉罗司口服治疗，剂量为20 mg/kg。在有良好的支持和认真监测的情况下，在这例病人中，这一方案（按需调整）应能为对抗输血性铁超负荷并发症提供长期保护作用。