BUD混悬液：有效控制儿童喘息性疾病急性发作

  上海交通大学医学院附属瑞金医院俞善昌教授认为，儿童喘息性疾病重度急性发作时，起病可能几天或几小时，甚至几分钟即危及生命，应正确评估发作严重度，及时用药物缓解。急性发作危及生命时，一般选用静脉+雾化治疗，非危及生命时，首选雾化治疗。病情严重时不能以吸入治疗替代全身皮质类固醇治疗，以免延误病情。

  布地奈德（BUD）混悬液雾化吸入治疗喘息性疾病的优点即多、快、好、省：雾化吸入，可适应多种人群和症状，起效比静脉用药快，BUD混悬液可直接使用，不需稀释，为急救争取了宝贵时间；且药物局部浓度高，疗效好，大剂量吸入，可使轻中度哮喘患者症状明显缓解、住院率降低、症状发作天数减少，并减少了误工、误学时间，节省治疗费用。

  儿童喘息性疾病危险因素评估新进展

  上海市第一人民医院 洪建国

  哮喘是最常见的儿童慢性疾病，是儿童误学、急诊和住院最重要原因。哮喘通常起源于儿童，男性起病较早，但预后好于女性。

  儿童喘息发作最常见表现为咳嗽，成人则为胸闷、胸紧。喘息发作频率、严重度和触发因素是五岁及以下儿童哮喘诊断重要指标。

   触发儿童哮喘的危险因素如下。

   变异原 吸入性致敏原是3岁前儿童哮喘主要危险指标，食物过敏则是次要指标；早期过敏与儿童喘息密切相关，降低多变异原暴露可降低儿童现症哮喘发生可能性，但单因干预对哮喘预防无明显效果，须早期行多因干预。

   污染 产前吸烟环境增加宫内微颗粒暴露，增加产后儿童早期喘息患病率；室内游泳时间增加，会增加儿童现症哮喘患病率。

   微生物及其产物 鼻病毒与儿童早期喘息患病率密切相关，是预测门诊哮喘高危儿童6岁后发病最明显的预测指标，其敏感性优于呼吸道合胞病毒。

   社会心理因素 压抑或打击会引发儿童哮喘。父母离异或分居与患儿血中肠道血管活性肽增高有关；单纯失业增加患儿感染率，但并不增加哮喘患病率。

   剖宫产和对乙酰氨基酚 剖宫产增加儿童哮喘患病率，择日剖宫产比紧急剖宫产更能增加哮喘患病率；产妇服用对乙酰氨基酚会增加其所生婴儿哮喘患病率。

   病例分析

   病例1

   患儿男，2岁5个月，以咳嗽伴气喘2天入院。曾有2次肺部感染史，平喘后好转，每2个月呼吸道感染后伴气喘，母亲有过敏性鼻炎。查体：双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，胸片示支气管炎。诊断为婴幼儿持续性喘息。

   入院后立即予抗生素抗炎，同时加用沙丁胺醇溶液q6h及BUD 混悬液 0.5 mg、q8h，3天后咳喘明显减轻，即将沙丁胺醇减为q8h，BUD混悬液q12h 。1周后肺部[口][罗]音及喘鸣音消失，停用抗生素及沙丁胺醇，维持BUD混悬液0.25 mg、q12h，带泵出院，家中治疗。

   讨论及点评

   本病例符合早期起病的持续性喘息诊断，患儿有发展为持续性喘息或哮喘的可能。治疗越早越好，要坚持长期、持续、规范、个体化原则。

   气道炎症和高反应应用药物控制，吸入皮质类固醇是目前最有效控制气道炎症的手段。

   BUD混悬液作为美国食品和药物管理局（FDA）唯一批准的雾化吸入皮质类固醇，其抑制哮喘主要通过经典的基因途径和非经典的非基因途径起作用，前者起效慢，作用持续，后者起效快，使用大剂量能快速见效。两种作用可快速、持续控制气道炎症反应，改善症状，但本病例中BUD混悬液剂量偏小。早期应用BUD混悬液可使喘息频率降低，严重度减轻。对患儿要定期随访、评估。在开始1~2个月可作诊断性治疗，此后每3个月评估一次。

   一些患儿家中使用BUD混悬液，逐渐减量，也取得满意疗效，达到控制水平：无日间症状或发作频率≤2日/周；无夜间症状或憋醒；无需使用缓解药物或药物使用频率≤2次/周；肺功能达正常预计值80%及以上；无活动受限；每年急性发作次数0~1次。

 （该病例由新疆维吾尔自治区人民医院王晓雯医师提供，上海市第一人民医院洪建国教授主持讨论，重庆大学儿科医院陈坤华教授点评。）

  病例2

  患儿男，2岁6月，以“咳嗽、喉鸣伴呼吸困难10小时”入院。入院前10 h（餐后1 h）受惊吓后出现恶心、呛咳、面色发青，随后反复咳嗽、喉鸣，伴呼吸困难。患儿有反复咳喘史，1~2个月发病一次。查体：心率159次/分，呼吸 42次/分；神清、表情淡漠，倦怠，时有双眼球上翻，口唇无紫绀；双相性呼吸困难，明显吸气性三凹征，吸气性喉鸣。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及明显吸气性喉鸣音，呼气末闻及哮鸣音。血氧饱和度（SaO2）90%~97%，胸片见两肺小点片状阴影。疑诊为支气管异物。

 紧急给予吸氧，BUD混悬液2 ml+沙丁胺醇0.3 ml雾化3次，每次间隔20 min，静脉给予甲基强的松龙20 mg，头孢呋辛钠1 g 静脉滴注。雾化吸入后患儿哮鸣音消失，但吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难依然严重，胸片提示右侧肺气肿，高度怀疑气道异物，行支气管镜检查取出异物后，吸气性呼吸困难明显改善，吸气性喉鸣消失，SaO2 96%~98%。

 十余分钟后，患儿再次出现严重呼吸困难，明显三凹征，SaO2降至60%，双肺满布呼气性哮鸣音，考虑为支气管镜反复刺激支气管，致患儿支气管反应性痉挛，哮喘急性发作。予BUD2 ml+沙丁胺醇0.3 ml雾化，5 min后呼吸困难减轻，SaO2上升至98%，20 min后哮鸣音消失，经后续治疗出院。

 讨论及点评

 患儿有明显的惊吓呕吐、咳嗽、进行性加重呼吸困难、吸气性三凹征、吸气时痰鸣音、无呼气喘鸣音，这明确提示异物。此外临床应详加询问患儿既往哮喘病史。

 本病例展示了BUD混悬液在其他领域的应用。尽管纤支镜下支气管异物取出术前不应常规应用吸入性皮质类固醇，因为可能会造成异物移位，但拔管后常规应用BUD混悬液可有效预防喉头水肿和支气管痉挛。

 术后支气管痉挛多由麻醉和手术操作引发。传统方法是在拔管前30 min给予全身皮质类固醇，拔管后每30min给予肾上腺素雾化，连续3次；现在拔管前30 min和拔管后每30 min、连续3次给予BUD混悬液，可减轻全身使用皮质类固醇副作用，并完全替代传统方法。

（该病例由桂林医学院附属医院欧维琳提供，浙江大学医学院附属儿童医院陈志敏教授主持讨论，苏州大学附属儿童医院盛锦云教授点评。）

 病例3

 患儿男，6月龄，法洛四联征（TOF）根治术后当日拔管，6 h后因严重喘息（吸气困难+呼气困难）再次插管行压力支持机械通气（PSV）。气道分泌物培养（-），肺泡灌洗液培养（-），纤支镜示声门水肿。诊断为TOF根治术后，支气管软化，喉水肿，气道高反应。

 患儿在PSV模式下，明显呼气延长，气道阻力异常增高，膈肌电活动异常。呼吸机管超声雾化BUD混悬液，1 mg、q6h，2天后改为1 mg、q8h，持续2天。再次拔管后，患儿出现严重喉鸣，伴呼气延长，吸气困难为主，SaO2下降，心率、血压下降，考虑为喉水肿，紧急行无创鼻塞持续气道正压（CPAP）通气，BUD混悬液+肾上腺素雾化3天，好转后，停止CPAP通气，继续BUD混悬液1 mg/次， q12h×5天。出院、随访。

 讨论及点评

 患儿被诊断为TOF后，医师即应考虑到存在支气管软化等其他先天畸形的可能，支气管软化非BUD混悬液适应证；在呼吸机拔管和插管过程中应注意动作轻柔，减少医源性损伤；使用BUD混悬液时，不主张用使用超声雾化器，这可能会影响疗效。

 体外循环刺激使患儿气道呈高反应状态，而术后常规使用BUD混悬液，可有效预防喉水肿。雾化吸入时，BUD混悬液剂量和疗程应足量、有效。