2009年10月17日，在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）学术年会上辉瑞公司隆重举办了卫星会，就乳腺癌辅助治疗方面的进展进行了深入探讨。会议由复旦大学附属肿瘤医院的沈镇宙教授担任主席，徐兵河教授和胡夕春教授分别针对乳腺癌内分泌辅助治疗和辅助化疗作了主题演讲。现谨整理两位讲者演讲的精彩内容，以飨读者。

    他莫昔芬—— 昔日的“金标准”

    1998年，早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）发表于《柳叶刀》（The Lancet）杂志上的一项荟萃分析表明，他莫昔芬（TAM）可以显著提高早期乳腺癌患者的无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。目前，所有雌激素受体（ER）阳性的早期乳腺癌患者均可获益于使用他莫昔芬进行辅助内分泌治疗，标准疗程为5年，可使乳腺癌复发风险降低48%，死亡风险降低28%，对于ER阳性、孕激素受体（PR）阳性和绝经后妇女，疗效更好。直到2001年，TAM仍是内分泌治疗的“金标准”。

    第三代芳香化酶抑制剂

    近年来，阿那曲唑、来曲唑和依西美坦（阿诺新）等第三代芳香化酶抑制剂（AI）问世。对绝经后受体阳性乳腺癌患者的众多研究表明，这些药物可改善患者的DFS和OS。因此，目前第三代AI已经成为绝经后受体阳性患者的标准用药。临床中应当如何使用这些药物呢？

    新诊断绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗研究

    ATAC研究是一项多中心大型临床研究，评价了绝经后浸润性乳腺癌患者手术与放化疗相结合治疗方案的疗效。针对3116例TAM治疗组和3125例阿那曲唑治疗组患者进行的6年随访结果显示，阿那曲唑在降低乳腺癌各种复发风险方面优于他莫昔芬，可显著改善患者的DFS。

    BIG 1-98研究是一项全球多中心、随机、双盲、Ⅲ期临床研究，对比了来曲唑与他莫昔芬作为绝经后受体阳性早期乳腺癌辅助治疗的疗效。研究结果表明，早期乳腺癌术后辅助治疗采用来曲唑优于他莫昔芬。

    TEAM研究是目前最大型的国际多中心、随机内分泌治疗研究，迄今共纳入9775例绝经后受体阳性的早期浸润性乳腺癌患者。该研究2.75年分析结果显示，与他莫昔芬序贯依西美坦治疗相比，依西美坦单药治疗使DFS事件危险降低了11%。次要终点分析表明，依西美坦单药治疗使意向治疗（ITT）人群DFS风险降低15%，并显著延长至远处转移时间。值得注意的是，有两个因素影响了ITT人群DFS结果分析。第一，他莫昔芬组早期停药率较高，该组在研究2.75年时停药比例达29.5%，而依西美坦组该比例为18.9%。第二，超过一半的他莫昔芬组患者在进行ITT分析之前就已转为依西美坦治疗。若排除这些停药、早期换药的患者，并排除从未接受治疗的患者，根据实际用药情况分析DFS，则依西美坦治疗可使DFS风险显著降低17%。

    已服用TAM绝经后患者的内分泌治疗研究

    IES031研究是一项随机、双盲、药物对照研究，共纳入4742例乳腺癌患者（随机时为绝经后患者，发病时包含绝经前和绝经后患者），在手术后先用TAM 2～3年，然后随机分为2组，一组（2362例）改用依西美坦治疗，另一组（2380例）继续接受TAM治疗2～3年。中位随访91个月的结果表明，服用TAM的患者转换为依西美坦可显著改善DFS和OS，并显著降低远处转移和对侧乳腺癌发生风险。该研究90%的患者完成了所有依西美坦治疗疗程且安全性良好。

    ABCSG 8研究是一项大规模随机对照临床试验。研究针对绝经后激素受体阳性、从未接受过任何内分泌治疗的早期乳腺癌患者，比较了手术后给予2年他莫昔芬序贯3年阿那曲唑治疗是否优于5年他莫昔芬治疗。结果显示，与连续给予5年他莫昔芬相比，序贯阿那曲唑可显著改善DFS。

    如何选择治疗方案

    不同的试验设计方案的临床指导意义不同，有助于帮助病人制定个体化（Tailored）治疗方案及严谨的循证治疗策略。因此，在应用某个临床研究的具体数据前，应首先确定其设计方案与目前临床案例情况是否相符。在缺乏头对头研究数据前，应遵循不同的临床试验设计，为不同的患者及临床情况选择最佳的AI与方案：已服用TAM的绝经后患者应选择转换方案（证据来源：IES031）；尚未接受过任何内分泌辅助治疗的绝经后患者应选择起始方案或序贯方案（证据来源：BIG 1-98/TEAM/ATAC/ABCSG 8）。