新辅助治疗概述

  乳腺癌新辅助治疗已成为局部晚期乳腺癌的标准治疗方式。对于早期可手术乳腺癌，大型Ⅲ期临床研究和荟萃分析都显示，新辅助治疗对其具有很好的反应性，并能提高保乳手术的比例。新辅助治疗已成为乳腺癌多学科综合治疗的重要组成部分，并逐渐被推广应用到实践。对于新辅助治疗的适合人群，专家的一致意见为术后须接受辅助治疗的患者。但是对于肿瘤较小及无明确淋巴结转移的患者，先施行手术再行术后辅助治疗仍是首选。

  新辅助治疗的目的主要包括增加手术的选择方式和提高保乳手术比例，而对于早期了解治疗的反应性及肿瘤的生物学行为以指导临床应用，仍须进一步研究验证。德国进行的GeparTrio研究显示，在2个疗程多西他赛+多柔比星+环磷酰胺（TAC）新辅助治疗后，B超测定有反应者随机再接受4个疗程或6个疗程TAC治疗，无反应者则继续接受4个疗程TAC或更换长春瑞滨+卡培他滨（NX）治疗。B超测定有反应者的病理学完全缓解（pCR）率显著高于无反应者，但后者仍有5%～6%的患者达到pCR。同时该研究也显示，2个疗程TAC治疗后无反应组患者更换为“非交叉耐药”的NX治疗后，并没有较TAC显著提高疗效。而美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B-27研究提示，4个疗程AC（多柔比星+环磷酰胺）后继续接受多西他赛治疗能显著提高pCR率，但亚组分析显示，其主要是提高了临床部分缓解者的疗效，而对于临床完全缓解（CR）和无反应者疗效不佳。另外也有研究报告，在预测pCR方面，B超与病理的符合率较低。由于目前缺少很好的预测pCR的临床和影像学工具，同时更换“非交叉耐药”的方案在临床获益方面尚须验证，利用新辅助治疗了解乳腺癌对治疗的反应性，并依据此反应性决定进一步治疗仍须研究证实。

  PCb每周方案新辅助治疗研究的启示

  PCb每周方案疗效较理想

  研究显示，新辅助治疗后达pCR的乳腺癌患者预后较好，故目前我们越来越多地使用新辅助治疗来研究药物有效性。在NSABP B-27临床研究中，由于AC→多西他赛（T）较AC可显著提高pCR率，提示前者是一个非常有效的方案，并被应用于早期乳腺癌的辅助治疗。

  在第十届全国乳腺癌会议上，我们进行的紫杉醇联合卡铂（PCb）每周方案新辅助治疗的Ⅱ期研究作了大会报告。研究共入组了108例乳腺癌患者，其中85%以上为Ⅲ期患者。给药方案为：紫杉醇80 mg/m2，卡铂AUC=2，d1、8、15，每4周为1个疗程，共接受4个疗程治疗。

  该研究的结果显示，共21例患者达到乳腺原发灶和腋窝淋巴结无浸润性癌残留，pCR率为19.8%，病理有效率为92.6%。PCb每周方案的临床有效率为86.1%，临床CRl率为32.4%。27例患者原发灶未见浸润性癌残留，原发灶pCR率为25.0%，与NSABP B-27研究中AC→T方案的26.1%类似。而且研究入组患者的临床分期高于NSABP B-27研究中的患者，提示PCb每周方案在乳腺癌新辅助治疗中具有较好的疗效。另外，对新辅助化疗前腋窝淋巴结细针穿刺证实有癌转移的82例患者行腋窝淋巴结清扫，结果术后30例患者腋窝淋巴结没有癌转移，淋巴结转阴率为36.6%。

  根据不同生物学类型给予相应治疗

  乳腺癌是一种异质性疾病，不同亚型对化疗的敏感性及预后都不尽相同。我们的研究显示，对于雌激素受体（ER）阴性、孕激素受体（PR）阴性、人表皮生长因子受体2（HER2）阳性或三阴性乳腺癌，PCb每周方案的pCR率较高，分别为32.6%、30.6%、33.3%和33.3%，而ER阳性或Luminal A型（ER阳性、HER2阴性）乳腺癌的pCR率较低，仅有9.7%和8.3%。为了进一步提高乳腺癌新辅助治疗的疗效，我们须根据其不同的生物学行为给予相应的治疗。

  NOAH研究和M.D.安德森（Anderson）的研究均显示，对于HER2阳性乳腺癌，在化疗的基础上联合曲妥珠单抗，可显著改善HER2阳性乳腺癌的pCR率和预后，但在临床实际应用中，还是尽量不要将曲妥珠单抗与蒽环类药物同时应用，以免增加心脏毒性反应。对于三阴性乳腺癌，应用铂类药物或联合靶向药物如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂有可能提高疗效，本研究中的PCb每周方案对三阴性乳腺癌的pCR率达到了33.3%。而对于Luminal型（ER阳性）乳腺癌，除新辅助化疗外，绝经后患者还可选择第三代芳香化酶抑制剂作为新辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者，目前尚未开展大型新辅助内分泌治疗研究，缺乏相关资料。

  另外，对于乳腺癌，新辅助化疗的pCR率一般在10%～30%之间，联合曲妥珠单抗后能够提高到50%左右，而新辅助内分泌治疗的pCR率小于10%。而且达到pCR者仍有复发的可能，而未达pCR者中仍有50%左右的患者不会发生疾病复发。因此提示我们在新辅助治疗中，除了检测pCR之外，还须寻找能够准确预测患者预后的指标，以提高疗效。

  小结

  乳腺癌新辅助治疗已被证实能够提高肿瘤手术切除率，提高保乳成功率。目前在乳腺癌新辅助治疗中仍存在较多争议，如前哨淋巴结活检的时机、新辅助治疗后放疗的适应证、Luminal型乳腺癌新辅助内分泌治疗的选择、在三阴性乳腺癌中靶向治疗的应用以及疗效预测、预后指标的检测和验证等。但随着新辅助治疗研究的进一步开展，我们相信新辅助治疗必定能够推动乳腺癌个体化治疗前进的步伐，改善乳腺癌患者的预后。