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ACG结直肠癌筛查指南

2009-11-27 10:03:20 作者：新特药房来源：中国医学论坛报浏览次数：63 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 前言　　　结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在西方发达国家居恶性肿瘤的第二位。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃 ...

前言　　

　结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在西方发达国家居恶性肿瘤的第二位。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居第3~4位，死亡率也位居恶性肿瘤死亡谱的第4~5位。有文献报道，我国早期结直肠癌患者的5年生存率可达95%，但目前对结直肠癌的早期诊断率只有37%，患者平均5年生存率也只有20%~25%，因此，在人群中进行筛查即作到早期发现就成为影响结直肠癌预后的关键因素。在很多西方国家都有完善的结直肠癌筛查指南，而我国目前还没有一套完善及规范的筛查方案。因此，随着结直肠癌发病人数的日益增加，如何立足于我国的社会经济及流行病学信息情况，制定符合我国国情的结直肠癌筛查方案就成为摆在每一个癌症预防相关工作者面前的重大任务。在此处我们对美国胃肠病学会（ACG）2008版结直肠癌筛查指南进行了解读，希望通过该指南的解读能对我国结直肠癌筛查方案的制定发挥一定的借鉴作用。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 — —中国医学科学院肿瘤医院防癌科主任　徐志坚　

　《2008版美国胃肠病学会（ACG）结直肠癌筛查指南》是对2000版指南的首次更新。在新版指南中，结直肠癌筛查试验被划分为癌症预防检测和癌症早诊检测。首选的结直肠癌筛查策略推荐为高质量的结肠镜检查，从50岁开始，每10年1次。但指南同时指出，由于受经济条件的限制，结肠镜并非在任何情况下都适用，也并非所有参加结直肠癌筛查的人群都愿意接受结肠镜检查。在这种情况下，应该给筛查人群提供其他的结肠癌预防检测，如纤维乙状结肠镜检查（每5～10年1次）或CT结肠成像检查（每5年1次）或结直肠癌早诊检测——免疫化学便潜血试验（FIT）。　　

　优先选择策略　

　同2000版指南一样，ACG 2008版指南建议临床医师在制定结直肠癌筛查建议时应用“优先选择”策略，而不是提供一个“选择菜单”。根据结肠镜的有效性、效价比以及患者的接受程度，ACG推荐结直肠癌筛查每10年进行1次。　

“优先选择”策略简化了与患者之间的讨论过程，并且增加了患者参与筛查的可能性。有研究显示，提供多项选择并不能增加筛查率，与提供“选择菜单”相比，应用“优先选择”策略可使患者更容易接受筛查。最近的证据也显示，医师常不遵从指南推荐的结肠息肉切除术后的筛查间隔，部分原因就是指南的表述较为复杂，因此应尽量保持指南的简单化。　

　癌症预防检测vs 癌症早诊检测　

　美国癌症学会、美国结直肠癌多学会工作组、美国放射学会联合发布的指南将结直肠癌筛查试验划分为癌症预防检测和癌症早诊检测。癌症预防检测以检出肿瘤和发现腺瘤样息肉为主要目的，并能有效预防肿瘤的发生。癌症早诊检测以发现肿瘤和进展性息肉为主要目的，对结肠癌的预防价值有限。　

　ACG也作了同样的划分，优先推荐的结直肠癌筛查方法仍然是结肠镜每10年1次，从50岁开始。如果条件不允许，或者患者不愿意接受有创性检查，则应给予另一种替代性的结直肠癌预防检测。　

　首推的结直肠癌预防检测：结肠镜每10年1次　　　　　

ACG推荐对于＞50岁的受检者应首先给予高质量的结肠镜检查。指南强调了结肠镜的操作质量及技术水平，指出应由受过系统训练的有经验的内镜医师进行结肠镜检查。　
结肠镜检查前应进行完全的肠道准备。为了提高结肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，ACG推荐肠道准备的最佳方法是“分次给药”，患者在结肠镜检查当天用半天时间作肠道准备，而不是在检查前一天作全天的肠道准备。另一项建议是从结肠镜麻醉前2小时开始禁饮，这与美国麻醉学会的指南一致。　
结肠镜检查时应记录进入的深度，以及是否到达盲肠，并可摄影。　
结肠镜专家应记录结肠镜检查时腺瘤的检出率。对于年龄大于50岁的患者，男性检出率应≥25%，女性应≥15%。　
在对未受损、未做活检或息肉切除的结肠进行结肠镜检查时，从空肠开始计算结肠镜撤出时间应至少达到6分钟。腺瘤检出率的高低与结肠镜撤出的时间有密切关系。　
应通过圈套、嵌夹等技术摘除所有大于5 mm的息肉。　
逐步切除较大的无柄腺瘤后，须对患者进行密切随访。　
接受了完全肠道准备和充分的结肠镜检查的患者，应该遵循指南推荐的筛查和监督间隔。
　
　替代性预防检测　

　乙状结肠镜：2000版指南描述了乙状结肠镜在结直肠癌筛查中的应用原则，自此，美国乙状结肠镜的应用大幅下降，尽管在特定情况下仍会被采用。乙状结肠镜一般推荐5~10年进行1次，要求进行完全或部分的肠道准备，一般不应用镇静剂，仅对受检的结肠部分有保护作用，有阳性发现者一般须转至结肠镜检查。

结肠镜检查

CT结肠成像：新版ACG指南推荐CT结肠成像检查每5年进行1次，作为不能每10年接受1次结肠镜检查的替代措施，但CT结肠成像并不完全等同于结肠镜检查。根据最新的研究结果，对于≥1 cm的肠息肉或腺瘤，CT结肠成像检查的敏感性为90%，但不能检出≤5 mm的肿块，而该部分肿块占结直肠肿块的80%，因此，CT结肠成像还是有很显著的限制，另外还存在一些假阳性现象，而且可能会有放射损害，尽管其确切的危险尚不明确。

3D CT结肠成像

　钡剂灌肠：ACG不推荐应用钡剂灌肠作为结直肠癌的筛查或预防措施，该项技术已稍显过时，不同医疗中心的医技人员操作钡剂灌肠的水平也存在很大差异。　

　首推的癌症早诊检测：每年1次FIT　

　粪便潜血检查：粪便潜血检查被归类为癌症早诊检测，而非癌症预防检测。免疫化学粪便潜血试验（FIT）被推荐为首选的癌症早诊检测。与愈创木脂法粪便潜血试验（gFOBT）相比，FIT有较好的敏感性和特异性，检测结果也更为准确。ACG赞同联合指南关于摒弃gFOBT作为结直肠癌筛查方法的建议。　

　粪便DNA检测：粪便DNA检测也是以发现肿瘤和进行性息肉为主要目的，其敏感性为52%~91%，特异性为93%~97%，均优于粪便潜血检查，其优点是不须多次留取标本，避免了非特异性的干扰因素和病变间断出血对检查结果的影响。但因其检测费用显著高于其他粪便检查，且FIT又有大量的研究资料，因此，ACG推荐FIT为优先选择的癌症早诊检测方法。

普危人群开始筛查的年龄　

　ACG仍推荐普危人群，即没有结肠腺瘤家族史的人群从50岁开始接受筛查。另外ACG推荐非洲裔美国人筛查的起始年龄为45岁。　

　普危人群人口众多且危险因素复杂，某些其他种族的普危人群要根据其危险度决定筛查起始年龄是提前还是推后。例如男性的散发性癌症和相关腺瘤的年龄校正危险高于女性。但如果推迟女性筛查的起始年龄，一旦她们在50多岁发现结直肠癌，预期寿命会比男性明显降低，因为一般女性的平均寿命要长于男性。因此，ACG推荐男性和女性筛查的起始年龄均为50岁，但非洲裔美国人筛查的起始年龄均为45岁。　

　ACG指南写作委员会认为，大量吸烟和肥胖与结直肠癌危险增高有关，大量临床证据也支持该结论。临床证据也支持将有大量吸烟史或肥胖个体的筛查起始年龄由50岁提前至45岁，但对于是否将其作为正式的筛查推荐，尚需要证据的支持以及进一步的评估。

　有结直肠癌家族史（不含HNPCC家族史）人群的筛查建议

　2008版指南还更新了与家族史相关的筛查建议，其主要变化在于，对于一级亲属有腺瘤家族史或年龄≥60岁时发生结肠癌或进展性腺瘤的人群，作如下推荐。　　

只有1个一级亲属在≥60岁时发生结直肠癌或进展性腺瘤（腺瘤≥1 cm或高度异常增生或有绒毛成分）：推荐的筛查方法与普危人群相同（从50岁开始，每10年1次）。
只有1个一级亲属＜60岁时被诊断为结直肠癌或进展性腺瘤，或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤：推荐的筛查方法为从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10 年开始，每5年进行1次结肠镜检查。
单个一级亲属仅患有小管状腺瘤并不增加结直肠癌罹患风险，其筛查方式与普危人群相似。
　家族性腺瘤性息肉病（FAP）

　2008版指南建议对有遗传性结直肠癌综合征特征的人群进行遗传咨询，如可能，进行基因检测。对于FAP患者应进行APC基因突变检测，如为阴性，则进一步进行MYH基因突变检测。对于FAP患者或有FAP家族史的成员，应每年进行1次纤维乙状结肠镜或结肠镜检查，直到结肠切除术被视为最佳治疗时机时为止。在部分结肠切除术后每6~12月进行1次内镜检查，这要根据内镜下息肉的情况来决定。患者有不足100个腺瘤时应进行遗传咨询，并考虑APC和MYH突变检测，根据发现息肉的大小、数目和病理学情况决定如何进行个体化的结肠镜检测。对于FAP或MYH相关性息肉病（MAP）的患者推荐进行上消化道内镜检查。

　遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）

　根据贝特斯达（Bethesda）标准被诊断为HNPCC的患者或家族成员应当进行肿瘤的微卫星不稳定性检测和（或）肿瘤错配蛋白的免疫组化染色。检测阳性的患者应进行基因检测。如基因检测阳性，其有结直肠癌风险的家族成员也应进行基因检测，检测阳性者应当从20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年一次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。

　重要危险因素：未来指南可能会据此提高筛查强度

　ACG指南指出，吸烟人群和肥胖人群的结直肠癌发生危险增加，但并未推荐提前该部分人群筛查的起始年龄，仅指出临床医师应努力确保该部分人群接受适当的筛查。ACG还建议开展该部分人群早期筛查的潜在利弊及效价比的研究。

　吸烟新版指南中提及，吸烟仍是结肠肿瘤的危险因素。有研究显示，与非吸烟者相比，有超过20包/年吸烟史的人群，其结直肠肿瘤的发生危险提高了2~3倍。同时也观察到在≤20包/年吸烟史的人群中，结直肠癌的发生风险和相关死亡风险也会增高。但指南并未推荐提前筛查，只是强调应努力确保该部分人群接受适当的筛查。

　肥胖肥胖再度被强调为结肠肿瘤的危险因素，大量的证据均支持超重和肥胖会增加结直肠癌的风险。与非肥胖人群相比，肥胖人群结直肠癌风险增加1.5~2.8倍。脂肪分布的模式也很重要，因为它与报告的结直肠癌风险有关。与向心性肥胖和体质指数相比，腹部肥胖是一个更强的风险因素。肥胖也与结肠腺瘤是否存在及其大小有关。总之，肥胖增加了腺瘤的相对危险，肥胖也与高危腺瘤（≥1 cm ，管状绒毛状腺瘤）的发生相关。但指南没有推荐提早筛查的起始年龄，只是强调确保该部分人群接受适当的筛查。