诊断与评估

不同原因COPD肺动脉高压发生机制可能不同

伊朗一项研究评估了3组慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的平均肺动脉压（PAP）与肺功能试验间关系。根据不同吸烟类型，65例烟龄超过10年的COPD患者被分为香烟、烤烟和水泡烟3组。

结果显示，3组患者的第一秒用力呼气容积（FEV1） 下降或过度通气水平与PAP均无相关性；但香烟组患者的氧饱和度与PAP呈显著负相关（P=0.03）。

该研究提示，不同原因所致COPD肺动脉高压发生机制可能不同，导致FEV1下降、动脉氧失饱和及肺动脉高压的呼吸系统结构改变可能不同。

肺活量测定法可用于COPD早期筛查与诊断

印度一项研究评估了肺活量测定法在COPD早期诊断中的作用，吸烟至少有15包-年的100名尚未被诊断为COPD者被纳入研究。

         
结果显示，上述人群的COPD诊断率为13%；年龄大、起始吸烟年龄小及同时暴露于粉尘或化学物质者COPD发病率高，包-年数或所用吸烟设备与COPD发病率无相关性；90%COPD患者有咳嗽、气急或二者兼具；桶状胸、叩鼓音、呼吸音减低提示疾病已发展至晚期。

该研究提示，用肺活量测定法可对吸烟者进行COPD的早期筛查与诊断。这可提醒患者应及时改变生活方式，以延迟疾病进展和避免疾病进展至晚期所致高额经济负担。

COPD分级愈高所致医疗负担愈重

韩国一项研究评估了根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）分期为原则入院的COPD患者住院费用和医疗资源的使用情况。研究共收集了2001-2004年间8家教学医院1624例COPD患者，其中GOLD分级为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的患者分别有242、722、535、125例。

结果显示，住院费用占总医疗费用的3/4（73.8%）；平均每例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者每年住院花费分别为503.3、692.5、868.8、1597.9美元，尽管患者数目较少，但Ⅳ级患者的直接住院花费占总花费额的44.1%；在研究期间，每例Ⅳ级患者的平均住院次数为3.9次，而分级较低组患者则为2.4次；与上相反，Ⅳ级患者平均每年呼吸门诊就诊次数显著少于分级较低组患者（13.1对15.6）。

该结果提示，尽管分级较高的COPD患者的门诊就诊次数较低，但其所占用的住院医疗资源较多；预防疾病急性加重和延缓其进展可降低COPD所致医疗花费。

肺泡巨噬细胞是Ⅲ～Ⅳ级COPD患者ROS的重要来源

意大利一项研究评估了GOLDⅢ～Ⅳ级COPD患者肺泡巨噬细胞活性与支气管肺泡灌洗液（BALF）及血清中氧自由基（ROS）活性和抗氧化剂防御能力间关系。

结果显示，COPD患者血清及BALF中ROS与抗氧化剂间比值显著增大；在BALF中，ROS水平与显著增强的肺泡巨噬细胞活性密切相关；COPD患者血清和BALF中抗氧化剂的防御能力遭到ROS持续破坏。

该结果提示，肺泡巨噬细胞是GOLDⅢ～Ⅳ级COPD患者肺泡间隙ROS的最重要来源，且两者直接相关。

预后与质量控制

机械通气重症患者MDA和CRP水平与死亡率相关

印度一项研究评估了机械通气重症患者的氧化应激变化，及C反应蛋白（炎症标志物）与氧化应激[血清丙二醛（MDA）水平]间关系。

结果显示，全部患者的MDA和CRP水平均高于正常范围；死亡和生存患者的MDA水平中位数分别为20.56 μM和11.57 μM，两组间差异显著（P＜0.011）；两组患者的CRP水平分别为11.65 mg/dl和5.60 mg/dl，亦具显著差异（P＜0.013）。

该结果提示，机械通气重症患者增高的氧化应激能力和CRP水平与死亡率相关；由于死亡率较高，MDA和CRP水平升高患者需获更积极治疗。

规范化诊断和治疗可提高COPD管理质量

上海复旦大学中山医院的一项研究阐明了自上海市呼吸性疾病临床质量监控中心（SQCRD）建立后，上海市COPD诊治质量的改善情况。该研究历时2年，共纳入58家医院。

结果显示，所有被调研医院的病历质量均有提高；在经过培训后，基于GOLD指南的COPD临床诊断和治疗能力均获改善；但在培训1年后，医师对GOLD指南掌握情况评估的测试分数则下降。

该研究提示，上海市SQCRD的建立提高了COPD的诊断与治疗质量，对呼吸系统疾病的诊断和治疗进行质量监控是临床实践的有力工具，且适用于COPD以外的其他呼吸系统疾病。

药物与治疗技术

波生坦可拮抗COPD患者PH进展

意大利一项研究评估了使用内皮素受体拮抗剂波生坦（125 mg，b.i.d）治疗18个月，对COPD肺动脉高压（PH）患者肺血管重塑（PVR）和PH进展的影响。

结果显示，30%患者的PH、PVR获得显著改善；尽管已发生血管重塑的患者无显著改善，但其各项指标亦未提示病情恶化。

该结果提示，波生坦可拮抗PVR和PH进展，因此，在病理性血管改变发生前应早期对存在PH的GOLD Ⅲ～Ⅳ级COPD患者进行治疗。

BTVA治疗多部位肺气肿安全、有效

德国一项研究评估了支气管镜热蒸汽消融（BTVA）对治疗以上叶病变为主多部位肺气肿的可行性和安全性。

结果显示，在20例患者中，8例（2女/6男）接受了单侧治疗；在治疗后，所有病例的X线表现均立刻出现治疗靶区模糊，提示热损伤和局部炎症反应；不良反应（4例）为COPD恶化和咯血；在治疗30天后，所有患者病情均有好转，FEV1、肺活量（VC）和残气容积（RV）平均分别改13.4%、6.3%和7.9%。

该研究提示，BTVA是一种安全、简单和有效的经支气管镜肺减容（BLVR）技术。

职业与环境肺病

煤尘暴露时间与COPD发病率相关

捷克一项研究显示，按煤尘暴露时间，被分为3~15年和16~31年两组的702名煤矿工人[平均年龄（49±16）岁]特应性变态反应、哮喘和慢性支气管炎发病率分别为29%、23%、20%和18%、22%、46%；煤尘暴露时间超过15年者慢性支气管炎发病率高（P=0.0000）；吸烟者与非吸烟者间各种疾病发生率无显著差异。

该研究提示，煤尘暴露时间与慢性支气管炎和COPD发生率独立相关；煤尘中二氧化硅在气道沉积可能是COPD的危险因素之一；对从事相似工种人群提供职业防护可能有助于降低COPD发病率。

空气污染影响慢性呼吸系统疾病发病

美国一项研究分析了空气污染（PM2.5，即大气中直径≤2.5微米颗粒物水平）、臭氧、二氧化氮（NO2）水平与COPD患者急诊就诊次数间关系。

         
结果显示，空气中PM2.5水平与COPD患者急诊就诊次数显著相关；环境温度对就诊次数可能具附加影响作用；环境中臭氧、NO2水平则与因呼吸系统疾病而在急诊就诊的次数无关。

该研究提示，空气污染对慢性呼吸系统疾病的影响较臭氧水平更显著。
      
      
波生坦
药品名称 （包括商品名、通用名） 波生坦

用法用量 分别在早、晚服用。起始剂量62．5mg．bid，共4周．再增加至维持剂量125mg，bid。

药理作用
本品为非肽类非选择性内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生物或内皮素-1(ET-1)受体的竞争性阻断剂，与血管中的内皮素受体A(ETA)及脑、上皮和平滑肌细胞中的内皮素受体B(ETB)结合。ET-1是一种强效的内源性血管收缩剂并有增生、致纤维化和致炎作用，在肺动脉高血压(PAH)患者的血浆和肺组织中浓度较高。ET—1在肺循环中的阻断作用可使肺血管抗性降低以及减弱慢性高血压对血管的重塑作用。

适应症 用于治疗休息或轻微运动时(功能状态评分为Ⅲ或Ⅳ级)出现呼吸困难症状的PAH患者以及改善运动耐力及相关症状。

不良反应
主要为肝脏损害和致畸作用，常可引起与剂量有关的血清转氨酶活性升高，并可引起血红蛋白显著减少。发生率高于3％的不良反应有头痛、潮红、肝功能异常、腿部水肿和贫血。

注意事项 中重度肝损害、肝转氨酶值高于正常值上限3倍者以及孕妇禁用。12岁以下儿童的有效性和安全性尚未建立。

未接受过类固醇治疗的中、重度COPD患者：

丙酸氟替卡松治疗可减少炎症反应

荷兰学者的一项研究显示，对过去未使用类固醇的中、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，吸入性皮质类固醇（ICS）治疗可减少炎症反应并减缓肺功能下降，联合长效β2受体激动剂（LABA）未能增强疗效。相关研究发表于《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2009，151（8）：517]。

         
该随机安慰剂对照研究纳入荷兰2所大学医学中心的114例过去未使用类固醇的中、重度COPD患者，均为有吸烟史或目前吸烟者，随机安排其接受6个月（31例）或30个月（26例）每日2次丙酸氟替卡松500 μg治疗，或接受30个月每日2次丙酸氟替卡松500 μg联合沙美特罗50 μg（28例）治疗，或接受每日2次安慰剂（29例）治疗。

结果显示，使用丙酸氟替卡松者与使用安慰剂者相比，治疗6个月时，气道反应性降低（P=0.036），黏膜CD3+、CD4+、CD8+细胞和肥大细胞数目减少，此效应持续至30个月；治疗30个月时，嗜酸性粒细胞减少，完整上皮比例增加，痰中中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞数目均减少，第1秒用力呼气容积（FEV1）下降、呼吸困难情况和生活质量均得到改善。联合丙酸氟替卡松与沙美特罗者与单独使用丙酸氟替卡松者相比，治疗6个月时，支气管扩张后的FEV1增加（P=0.018）、呼吸困难评分改善（P=0.027），未显示额外抗炎作用；治疗30个月时，CD3+细胞增加126%（P=0.006）、浆细胞数目增加144%（P=0.013）、嗜酸性粒细胞减少55%（P=0.047）。

一种p38MAPK抑制剂能减少COPD炎症反应

英国一项研究显示，与醋酸泼尼松龙相比，SB-681323 可更大程度地抑制p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径，抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α产生，潜在抑制慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的炎症反应。相关论文2009年10月30日在线发表于《临床药理学杂志（JClinPharmacol）。

该双盲随机交叉研究纳入17例使用短效支气管扩张剂的COPD患者[其第1秒用力呼气容（FEV1）占预计值50%～80%]，随机给予单次口服7.5mg或25 mg的SB-681323、10mg或30 mg的醋酸泼尼松龙或安慰剂治疗。分别在用药前和用药后1、2、6、24小时，检测患者血中作为p38途径活化标志物的磷酸化热休克蛋白（pHSP）27和TNF-α水平。

结果显示，使用两种剂量SB-681323者与使用安慰剂者相比，pHSP27（0～6小时）的加权平均值（WM）减少了58%（P＜0.0001），TNF-α（0～24 小时）的WM也显著减少（使用25 mg
者减少40%，P=0.005；使用7.5 mg者减少33.4%，P=0.02）。使用30 mg和10 mg醋酸泼尼松龙者与使用安慰剂者相比，pHSP 27无显著变化，而对TNF-α的抑制分别为81.5%和58.2%（P值均小于0.0001）。