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英文药名: (telmisartan/hydrochlorothiazide Tablets)
中文药名: 替米沙坦氢氯噻嗪片
生产厂家: Boehringer Ingelheim
【商品名】美嘉素
【通用名】替米沙坦氢氯噻嗪片
【汉语拼音】TiMiShaTanQingLvSaiQinPian
【英文名】Telmisartan and Hydrochlorothiazide Tablets
【主要成分】替米沙坦、氢氯噻嗪
【性状】白色片剂。
【适应症】用于治疗原发性高血压。美嘉素固定剂量复方制剂（替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）用于治疗那些单用替米沙坦不能充分控制血压的患者。
【用量用法】成人
对于单用替米沙坦不能充分控制血压的成人患者，应给予美嘉素，1次/日，饮水送服，餐前或餐后服用。建议在改用复合制剂之前，应对复合制剂中两种成分分别进行剂量滴定。在病情适合的情况下，也可以考虑将替米沙坦单药治疗直接转换为复合制剂。
对于使用替米沙坦80mg治疗不能充分控制血压的患者，可给予美嘉素80/12.5mg治疗。
肾功能损伤用药：建议定期监测肾功能。
肝功能损伤用药：对于伴有轻至中度肝功能损伤的患者，给药剂量不应超过美嘉素40/12.5mg，1次/日。对于伴有重度肝功能损伤的患者，不应使用美嘉素治疗。对于伴有肝功能损伤的患者，应谨慎使用噻嗪类利尿剂。
老年用药：无需进行剂量调整。
儿童及青少年用药：美嘉素在儿童以及年龄最高至18岁的青少年中的安全性及有效性尚未确定。
【药理毒理】
替米沙坦是一种口服起效的,特异性血管紧张素Ⅱ受体（AT1型）拮抗剂，与血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型（已知的血管紧张素Ⅱ作用位点）呈高亲和性结合，该结合作用持久，但无任何部分激动剂效应。由于替米沙坦导致血管紧张素Ⅱ水平增高，从而可能引起的受体过度刺激效应亦不可知。替米沙坦可致血醛固酮水平下降。替米沙坦不抑制人体血浆肾素，亦不阻断离子通道。血管紧张素转换酶（激酶Ⅱ）亦可降解缓激肽，由于替米沙坦不抑制血管紧张素转换酶，故不会出现缓激肽作用增强导致的不良反应。替米沙坦对其它受体（包括AT2和其它特征更少的AT受体，功能尚不清楚）无亲和力。在人体，给予80mg替米沙坦几乎可完全抑制血管紧张素II引起的血压升高，抑制效应持续24小时，在48小时仍可测到。首剂替米沙坦后3小时内降压效应逐渐明显。在治疗开始后4周可获得最大降压效果，并可在长期治疗中维持。动态血压监测显示，服药后降压效果持续超过24小时，包括下次给药前的4小时。这一结果在安慰剂对照的临床实验研究中得到证实：服用替米沙坦40mg和80mg后波谷与波峰的比值持续地在80%以上。恢复到基线SBP有明显的剂量-时间依赖关系。此方面关于DBP的数据不一致。对于高血压患者，替米沙坦可降低收缩压及舒张压而不影响心率。替米沙坦的抗高血压效果与其它类型的抗高血压代表药物具有可比性。（临床实验研究进行了替米沙坦与氨氯地平、阿替洛尔、依那普利、双氢氯噻嗪、氯沙坦和赖诺普利的比较）替米沙坦治疗如突然中断，数天后血压逐渐恢复到治疗前水平，不出现反跳性高血压在直接比较两种抗高血压药物的临床实验研究中，替米沙坦治疗组的患者干咳发生率显著低于血管紧张素转换酶抑制剂治疗组。替米沙坦对于改善死亡率和心血管疾病患病率的作用目前尚未可知。毒理学在临床前安全性研究中所用的剂量，与临床治疗剂量相当，能引起红细胞指数（红细胞，血红蛋白，红细胞压积）降低和肾脏血液动力学改变（血尿素氮与肌酐增加）以及血压正常的动物血钾升高。在狗可见肾小管扩张及萎缩。大鼠和狗也可见消化道黏膜损伤（糜烂、溃疡或炎症）。这些药理学不良反应，从临床前研究得知是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂共有的反应，可以使用口服盐类补充剂预防。在上述两个种属都可见血浆肾素活性增高与肾小球近球细胞肥厚/增生。上述变化,亦是血管紧张素转换酶抑制剂和其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂共有的反应，无临床特异性。动物实验显示，替米沙坦对于胎仔产后发育有些潜在的不良影响，包括体重减轻，睁眼延迟，死亡率增高。体外实验未发现致突变性和相关的诱变活性。在小鼠和大鼠实验中未发现致癌性。
氢氯噻嗪：
1、对水、电解质排泄的影响。
①利尿作用，尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K＋分泌增多。其作用机制尚未完全明了。本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。本类药还能抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。
②降压作用。除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加胃肠道对Na+的排泄。
2、对肾血流动力学和肾小球滤过功能的影响。由于肾小管对水、Na+重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管-球反射，使肾内肾素、血管紧张素分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降，以及对亨氏袢无作用，是本类药物利尿作用远不如袢利尿药的主要原因。
【药代动力学】
替米沙坦，吸收：口服后，替米沙坦被迅速吸收，绝对生物利用度平均值约为50%。替米沙坦与食物同时摄入时，药时曲线下面积（AUC0→∞）面积减少6%（40mg剂量）到19%（160mg剂量）。空腹和饮食状态下服用替米沙坦3小时后血浆浓度近似。AUC的轻度降低不会引起疗效降低。剂量和血浆水平无线性关系。在40mg以上剂量时出现Cmax与AUC轻度的不成比例增高。性别不同，血浆浓度不同。女性与男性相比Cmax与AUC分别高出近2～3倍。分布：替米沙坦大部分与血浆蛋白结合（＞99.5%），主要是白蛋白与α-1酸糖蛋白。平均稳态表观分布容积（Vss）约为500L。代谢：替米沙坦通过母体化合物与葡糖苷酸结合代谢。结合产物无药理学活性。消除：替米沙坦按照二次幂药代动力学消除，最终清除半衰期＞20小时。最大血浆浓度（Cmax）不随剂量增加而成比例增加，药时曲线下面积（AUC）也不完全随剂量增加而成比例增加。以推荐剂量服用时，未见临床相关的替米沙坦蓄积作用。血浆浓度女性高于男性，但对疗效无影响。口服（或静注）时替米沙坦几乎完全随粪便排泄，主要以未改变的化合物形式排出。累积尿液排泄小于剂量的2%。总血浆清除率(CLtot)(约1000mL/min)与肝血流(约1500mL/min)相比较高。老年人替米沙坦药代动力学在老年人和年轻人无差别。肾功能不全患者进行透析的肾功能不全患者血浆浓度较低。替米沙坦在肾功能不全患者与血浆蛋白高度结合，透析不能清除。肾功能不全患者替米沙坦半衰期不变。肝功能不全患者药代动力学研究显示肝功能不全患者绝对生物利用度增加约为100%。清除半衰期在肝功能不全患者不变。
氢氯噻嗪，口服吸收迅速但不完全，进食能增加吸收量，可能与药物在小肠的滞留时间延长有关。本药部分与血浆蛋白结合，另部分进入红细胞内。口服2小时起作用，达峰时间为4小时，作用持续时间为6～12小时。T1／2为15小时，肾功能受损者延长。本药吸收后消除相开始阶段血药浓度下降较快，以后血药浓度下降明显减慢，可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。主要以原形由尿排泄。
【不良反应】
1、水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。
2、高糖血症
3、高尿酸血症
4、过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。
5、血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
6、其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。
7、腹泻和血管性水肿。大多为轻微的和暂时的，一般不需停止治疗。其发生与剂量无相关性。
【注意事项】
1、本品使用过量时若发生症状性低血压应进行支持性治疗，本品不能通过血液透析清除。
2、本品可能会增加抗高血压药物的降压作用。
3、与某些药物合用时应监测血清锂水平。
4、轻至中度肾功能损伤患者不需调整本品剂量，轻至中度肝功能损伤患者剂量不应超过每日40mg。
5、孕妇及哺辱期妇女禁用本品。
6、儿童患者使用本品的安全性尚未确立，儿童慎用。
7、交叉过敏:与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉反应
8、对诊断的干扰：可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。
9、下列情况慎用：
①无尿或严重肾功能减退者，因本类药效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加;
②糖尿病;
③高尿酸血症或有痛风病史者;
④严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝昏迷;
⑤高钙血症；
⑥低钠血症;
⑦红斑狼疮，可加重病情或诱发活动;
⑧胰腺炎;
⑨交感神经切除者（降压作用加强）;
⑩有黄疸的婴儿。
10、随访检查：
①血电解质;
②血糖;
③血尿酸;
④血肌酶，尿素氮;
⑤血压。
11、应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。
12、有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。
【禁忌】对美嘉素活性成分或任何赋形剂过敏；
1、对其他磺胺衍生物过敏（因为氢氯噻嗪是一种磺胺衍生物）；
2、妊娠期第二个3个月、第三个3个月以及哺乳期（见4.6部分，妊娠与哺乳）；
3、胆汁郁积性疾病以及胆道梗阻性疾病；
4、重度肝功能损伤；
5、重度肾功能损伤（肌酐清除率<30ml/min）；
6、难治性低钾血症、高钙血症。
7、妊娠中末期及哺乳者。
8、胆道阻塞性疾病患者。
9、严重肝功能不全患者。
10、严重肾功能不良患者（肌酐清除率＜30ml/分钟）。
【孕妇及哺乳期用药】孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。
【批准文号】国药准字J20090032
【药品本位码】86978299000233
【规格】每片含替米沙坦80mg，氢氯噻嗪12.5mg；28片/盒
【贮藏】密封，阴凉干燥保存。
【生产企业】上海勃林格殷格翰药业有限公司
心血管疾病（CVD）是世界范围内死亡与致残的主要原因，每年全球有近1700万人因此（尤其是心脏病与卒中）而死亡。CVD目前已成为发达国家的“头号杀手”。有数据提示，2010年，CVD也将成为发展中国家的首要死亡原因，2020年全球心血管死亡患者例数将达到2500万例。毋庸置疑，对于数以千万计的全球CVD患者，尤其是CVD高危患者，如何通过有效的干预手段降低CVD发病率与死亡率，已经成为亟待解决的重大公共卫生问题。
替米沙坦（美卡素）
唯一经欧洲EMEA和美国FDA批准具有全面心血管保护适应证的ARB
2009年11月27日，欧洲药品管理局（EMEA）人类药物产品委员会（CHMP）正式发布对替米沙坦（美卡素）适应证的评审意见。该意见指出，替米沙坦可用于降低以下患者的CVD发病率：①表现为动脉粥样硬化性CVD（具有冠心病、卒中或周围动脉疾病史）的患者；②合并被证实的2型糖尿病伴靶器官受损的患者。
美国及加拿大等国家也于2009年早些时候批准了替米沙坦类似的心血管保护适应证。
尤为值得一提的是，替米沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）中首个被批准上述适应证的处方药。此次新适应证获批也标志着替米沙坦成为同类药物中唯一被证实在伴心血管高风险患者中具有心血管保护作用的药物。
专家观点
复旦大学附属华山医院李勇教授：
替米沙坦新适应证上市是一件非常有意义的事情。
以往，大多数血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及所有ARB只能用于高血压治疗。替米沙坦新适应证使得血压不高、但为达到预防各种心脑血管疾病目的的患者，均可应用替米沙坦。这为广大临床医师提供了一个非常有利而便捷的武器。
众所周知，ACEI类药物雷米普利同样具有心血管保护作用，但它的不良反应比较多。其中，干咳是导致大多数中国患者无法耐受雷米普利而停药的突出问题。
令人欣喜的是，由于ARB替米沙坦安全性良好，并不存在如雷米普利的安全性问题，因此，能够在治疗全程为患者提供全面的心脑血管保护作用，而不论经治患者是否患有高血压。
研究
提供心脑血管保护循证医学证据
EMEA与美国FDA对于替米沙坦新适应证的批准是基于入组25620例患者的ONTARGET研究结果。在2008年3月31日召开的第57届美国心脏病学会（ACC）年会上，ONTARGET研究结果首次公布。该研究证实，ARB替米沙坦对于广泛的心血管高危患者与当前标准药物雷米普利具有相当的减少心血管死亡、心肌梗死、卒中和充血性心衰作用（图）。
除疗效之外，耐受性和依从性也是临床实施长期、有效的心脑血管保护措施前考虑的重要因素。尽管ONTARGET研究已经排除了对ACEI不耐受的患者，雷米普利组仍有359例患者因咳嗽停止治疗，而替米沙坦组仅为93例。同时，雷米普利组发生血管神经性水肿的患者明显较多（25例），而替米沙坦组仅为10例。既往研究也显示，10%～39%的高血压患者不能耐受ACEI。而在女性和亚洲患者中，这一比例更高。
24小时持久降压、良好的耐受性以及已得到证实的心血管保护益处提示，替米沙坦将成为高血压患者治疗的重要选择。
ONTARGET研究的德国国家协调人米歇尔·玻姆（Michael Bohm）教授指出，“ONTARGET以及既往研究中显示的替米沙坦所能提供的临床益处，可以通过其本身独特的药理学特性进一步解释。例如，替米沙坦具有ARB中最长半衰期、最大表观分布容积、高脂溶性以及对血管紧张素Ⅱ1型（AT1）受体的高度选择性。”
专家观点
ONTARGET研究将ARB替米沙坦和ACEI雷米普利两种药物进行对比。结果显示，尽管对于广泛的心血管高危患者,新型ARB替米沙坦与ACEI雷米普利具有相当的减少心血管死亡、心肌梗死、卒中和充血性心衰的作用，但替米沙坦耐受性更好。
在这样的循证医学研究证据支持下，2009年11月27日，CHMP批准了替米沙坦新的适应证，即其可以用于降低CVD发生率，包括动脉硬化，血栓形成的血管硬化，同时对2型糖尿病也同样有效。
这一举措为替米沙坦在临床实践中充分发挥心脑血管保护作用提供了最佳可能。
新一代复方制剂
替米沙坦/氢氯噻嗪中国上市
借替米沙坦新适应证获批契机，勃林格殷格翰公司在中国上市了新一代固定剂量复方制剂——替米沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg（商品名：美嘉素）。
替米沙坦/氢氯噻嗪复方制剂不仅继承了替米沙坦全面心血管保护的优势，同时还具有更强效的血压控制作用。
一系列通过24小时动态血压监测所得的研究数据显示，替米沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg控制24小时血压的效果比氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg以及缬沙坦160 mg/氢氯噻嗪12.5 mg更优。
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