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胃癌多学科综合治疗热点探讨

2009-12-21 10:49:48 作者：新特药房来源：中国医学论坛报浏览次数：35 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 胃癌外科治疗的核心是合理的淋巴结清扫，多学科须加强协作，提高早期胃癌诊断率，此外，各类新型治疗方法尚待循证医学证据支持。全胃切除术后消化道重建目前，全胃切除术后消化道重建的术式多达7 ...

关键字：胃癌治疗

胃癌外科治疗的核心是合理的淋巴结清扫，多学科须加强协作，提高早期胃癌诊断率，此外，各类新型治疗方法尚待循证医学证据支持。

    全胃切除术后消化道重建

    目前，全胃切除术后消化道重建的术式多达70余种，各种术式的争议主要集中在以下3点。

    1.十二指肠径路的必要性。食物经十二指肠排空符合生理状态，但全胃切除术后，胃原有的正常生理功能完全消失，即使间置了“代胃”的肠段，也由于迷走神经被切断，使得进入十二指肠的食物形状及其对胃肠激素分泌的调节发生明显变化，因此，代偿效果并不理想。

    2.储袋式“代胃”的作用。总体而言，无论采用何种消化道重建方式，储袋式“代胃”较无储袋式重建的效果更佳，但由于储袋式“代胃”的方式、大小、形状及位置等各不相同，各有利弊，因此，对最佳的术式仍存在不少争论。

    3.空肠不予切断的优点。近年来，采用不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的术式得到了临床重视，襻式空肠代胃术是典型代表，但其综合疗效并未优于其他术式，故其临床应用的价值尚未被普遍认同。

    会议上，上海瑞金医院朱正纲教授指出，全胃切除术后的吻合方式各有千秋，目前尚无公认的消化道重建术式，应从操作简便、各单位经验和患者个体情况入手综合考虑，不宜千篇一律。与会专家经过激烈讨论一致认为，全胃切除术后消化道重建必须兼顾代胃的容量与缓慢排空功能、保留食物的十二指肠生理排空途径及预防反流性食道炎。手术效果主要通过患者术后消化吸收功能和患者的营养状态能否接近正常水平来反映。另外，还须进一步开展前瞻性、随机、多中心、大样本的协作性研究，通过循证医学研究方法得到消化道重建术式的理想疗效。

    区域性化疗领域

    术中腹腔内温热化疗（IPHC）是指术中在病灶切除消化道重建完成后的关腹前，给予患者生理盐水加化疗药物的灌注液，通过加热、恒温、循环灌注等处理，使腹腔内灌注液温度维持于43℃左右，持续1~2小时，利用温热效应和化疗药物对腹腔内癌细胞的协同杀伤作用，防治腹膜复发和转移。上海瑞金医院的一项前瞻性研究，对118例胃癌患者施行IPHC治疗的6年结果显示，手术联合IPHC治疗组较单纯手术组显著提高6年生存率（67.87%对37.74%，P＝0.0143）。基于上述研究结果，提出IPHC的临床适应证包括肉眼可见腹膜转移灶或癌性腹水、术后腹膜转移、腹腔冲洗液中发现游离癌细胞及肿瘤侵及浆膜，其中后两项是IPHC的明确指征。对于此种新型治疗方法，专家认为是一种探索，须临床试验进一步验证其风险和益处，因此，目前不推荐在临床试验外应用。

    置入型药物释放系统（IDDS）是一类经手术置入体内、皮下，或经穿刺导入皮下的控释制剂的给药体系。其克服了需长期用药时的传统给药方法的缺点，能长期稳定控制靶向部位药物浓度或血药浓度，提高生物利用度，从而减少用量、降低不良反应。目前，在我国已有置入用缓释氟尿嘧啶、置入用缓释顺铂等新药进入临床。此类置入型药物作为区域性治疗的一种替代形式，在防治胃肠道肿瘤局部复发、转移方面有疗效。目前，由上海市抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会组织6家中心的一项前瞻性研究正在进行中，期待初步研究结果。