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非霍奇金淋巴瘤治疗进展之套细胞淋巴瘤

2009-12-21 10:55:18 作者：新特药房来源：中国医学论坛报浏览次数：24 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 套细胞淋巴瘤(MCL)是一种具有独特生物学特性的B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，约占全部NHL的6%～8%,兼有惰性和侵袭性NHL的特征。常规化疗不能根治,预后不良。目前对于年龄较小的患者，在一线缓解后可选择自体 ...

套细胞淋巴瘤(MCL)是一种具有独特生物学特性的B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，约占全部NHL的6%～8%,兼有惰性和侵袭性NHL的特征。常规化疗不能根治,预后不良。目前对于年龄较小的患者，在一线缓解后可选择自体造血干细胞移植（ASCT）以改善疗效，而对于复发患者，应考虑选用硼替佐米、沙利度胺、来那度胺和组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂。

    预后预测

    MIPI（MCL国际预后指数）是最近由霍斯特（Hoster）等提出的新MCL预后指数，按照白细胞计数、美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）评分，乳酸脱氢酶（LDH）及年龄四个指标分组（分别为低危、中危、高危组）,各组患者的生存均有显著性差异。在2009年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，研究者回顾性分析了在1999年至2007年间，捷克淋巴瘤研究组（CLSG）登记的149例初治MCL的中位随访31个月情况，结果再次证明了MIPI的临床价值。将148例患者根据MIPI分为低、中、高危组，三组的中位总生存（OS）期分别为未达到、58个月和25个月（P<0.0001）,其中接受利妥昔单抗治疗的低、中、高危组中位OS及中位无进展生存（PFS）均有显著性差异。

    有研究表明，肿瘤细胞增殖标志是MCL预后最重要的预测因子，但免疫组化并非其标准检测法。随机研究显示，使用数码影像技术分析MIB-1/Ki67染色强度的重复性较高，可更好预测MCL患者预后。也有研究证明，定量检测循环MCL细胞可更精确进行分期及预后评估。

    治疗

    目前MCL尚无标准治疗方案，应鼓励患者参加大型前瞻性临床研究。

    一线治疗

    在2008年美国血液病学会（ASH）大会上，一项Ⅱ期前瞻性临床研究对初治年轻MCL的一线治疗进行了探讨。治疗方案包括R（利妥昔单抗）-CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）×3→R-DHAP（顺铂+阿糖胞苷+地塞米松）×3，有效者接受超大剂量放化疗，而无条件接受全身放疗者，可选用BEAM（卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法仑）方案，随后ASCT支持。R-CHOP治疗后完全缓解（CR）率差于R-DHAP（12%对61%），提示阿糖胞苷对MCL有较好疗效。中位随访67个月的中位无事件生存（EFS）期为 83个月，5年OS率为 75%。德国惰性淋巴瘤协作组（StiL）的Ⅲ期研究发现，对于惰性淋巴瘤（MCL占20%）的一线治疗，利妥昔单抗联合苯达莫司汀（R-B）疗效不差于R-CHOP，有效率分别为94%和93%，但R-B组耐受性较好。

    强烈化疗

    既往研究表明，强烈方案是否可延长OS期仍没有结论，实际上近50%的初治MCL患者并不适合强烈化疗。美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心研究者报告了硼替佐米联合R-HyperCVAD（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松）/甲氨蝶呤+阿糖胞苷的I期临床研究结果。主要毒性是骨髓抑制，没有出现剂量限制性毒性，无治疗相关死亡。在15例可评价患者中，11例CR，4例部分缓解（PR）。此外，一项探讨VcR（硼替佐米+利妥昔单抗）-CVAD治疗初治MCL的Ⅱ期研究表明，较既往不加硼替佐米方案的CR率有所提高（77%对64%），但仍需长期随访以明确PFS及OS是否可以得到改善。

    维持或巩固治疗

    目前，研究者仍未确定对诱导治疗后CR或PR者应如何选择后续治疗。欧洲MCL协作组的一项研究发现，年轻（<65岁）进展期MCL患者在CHOP样一线诱导治疗获得缓解后，接受去髓性放化疗（全身放疗12 Gy,环磷酰胺120 mg/kg）及ASCT支持巩固治疗的有效缓解时间及中位OS均显著优于传统的干扰素维持治疗。此外，芬兰淋巴瘤研究组的一项研究表明,在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持下, 体能状态较好的老年（>65岁）MCL患者可耐受相对密集的治疗；与单纯CHOP方案相比,加用利妥昔单抗、阿糖胞苷、氟达拉滨提高了有效率，延长了EFS期、至疾病进展时间（TTP）和OS期。但是，利妥昔单抗维持治疗是否可减少复发及延长生存期，还须进行更长期的随访来证实。

    对复发患者的治疗

    对于复发或耐药的MCL，NHL-003研究显示，来那度胺单药有良好疗效，且患者多可耐受。另一项研究显示，RT（利妥昔单抗+沙利度胺）+PEPC（泼尼松+依托泊苷+丙卡巴肼+环磷酰胺）全口服方案对老年复发MCL有一定疗效。有效率为73%，中位PFS期为12个月，中位OS期为22个月。M.D.Anderson的一项回顾性研究显示，MCL患者在初次治疗缓解后接受含利妥昔单抗的ASCT治疗，预后可能得到改善，但复发后接受挽救治疗获得缓解者再接受含利妥昔单抗的ASCT，预后并未得到显著改善。