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保肝药物在NAFLD治疗中的作用和地位

2009-12-24 15:50:09 作者：新特药房来源：中国医学论坛报浏览次数：42 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 目前针对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）总的治疗策略是：①生活方式干预，②针对代谢综合征的组分进行改善胰岛素抵抗(IR)、减肥、降压、降糖、调脂等治疗，③针对肝脏损伤进行治疗，④如进展至终末期肝病 ...

   目前针对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）总的治疗策略是：①生活方式干预，②针对代谢综合征的组分进行改善胰岛素抵抗(IR)、减肥、降压、降糖、调脂等治疗，③针对肝脏损伤进行治疗，④如进展至终末期肝病，可考虑肝移植。

    然而，来自2009年欧洲肝病年会的2项研究显示，长期生活方式改变及胰岛素增敏剂治疗能改善生化学指标，但仅有50%的NASH患者组织学得到改善。同时NAFLD的基础治疗还存在诸多缺陷，肥胖患者单纯控制糖脂代谢紊乱和改善IR很少能使脂肪性肝炎逆转；对于体质指数（BMI）正常的NAFLD患者，减肥无助于脂肪肝的消退；还有一点非常重要，治疗代谢综合征的某些药物用于NAFLD患者容易导致肝毒性，诱发或加剧肝损伤。

    另外值得关注的一个问题就是，单纯脂肪肝（SFL）作为良性病变而无须治疗的观点目前也已受到挑战。

    保肝药物是药物干预的组成部分之一，能纠正代谢障碍，修复生物膜，拮抗氧化应激/脂质过氧化，抗凋亡、抗炎、抗纤维化以阻止肝病进展，减少肝硬化和肝功能衰竭的发生。因此，应该重新提高保肝在NAFLD治疗中的作用和地位，而尤为关键的是，何时应用或哪些患者该接受保肝药物及如何合理选择。

    哪些患者适宜接受保肝治疗

    目前认为，大多数肝功能酶学异常的NAFLD患者应接受保肝药物治疗。但如果肝功能酶学正常，我们无法判断患者的疾病性质，有以下情况之一也应接受保肝药物治疗：①SFL基础治疗6个月仍无效；②肝活检示NASH，特别是伴有进展性肝纤维化；③临床上存在慢性肝病相关征象或合并其他慢性肝病；④合并代谢综合征；⑤伴有血糖控制不佳的2型糖尿病或年龄>45岁伴有糖尿病且不能长期坚持减肥；⑥基础治疗所用药物或合并用药可能会诱发肝损害。

    哪些保肝药物可供选择

    尽管保肝药种类繁多，但有关保肝药物用于NAFLD的研究存在样本量较小、部分试验设计不够严谨，缺乏肝活检组织学评估等问题。所以，建议和呼唤在有条件的情况下进行大规模随机对照临床试验。

    多烯磷脂酰胆碱（PPC）可通过多个途径阻断NAFLD进展。NAFLD造成肝细胞功能受损最重要的机制就是肝细胞膜损伤，作为PPC主要活性成分的多聚乙酰卵磷脂，以完整的分子渗入肝细胞膜内，对已破坏的肝细胞膜进行生理性修复，使流动性增加。另外研究发现,PPC可提高高密度脂蛋白（HDL）摄取、转运胆固醇的能力，参与提高各类脂代谢酶的活性，从而达到协同降脂目的，与此同时还有一定抗氧化、抗纤维化功效。因其兼具多重护肝作用机制，是NAFLD患者保肝治疗的理想药物。

    需要注意的是，五味子类降酶药用于肝酶增高患者治疗时，其肝组织病理学的改善通常迟于血清转氨酶的降低，因此停药或减量不能太快，并须加强基础治疗。原则上不主张单独使用此类药物保肝降酶。

    应用保肝药物的注意事项

    选择合理的保肝药物应遵循以下原则：①明确诊断疾病，②正确认识保肝药的作用，③严格按照适应证选药，④满足安全、有效、经济和适当4个基本要素。

    需要强调的是，保肝治疗不能取代病因和基础治疗，对转氨酶明显升高或肝组织学明显炎症坏死者，在病因和基础治疗的基础上可选用合适的保肝药；谨慎应用降酶药,不宜多种保肝药物同时使用；熟悉掌握各类保肝药物性能；客观评价中药疗效，警惕其毒副作用。保肝治疗疗程一般6个月至1年，用药期间应定期观察患者症状、体征和肝功能变化。一般选用1～2种保肝药物治疗半年以上，直至肝功能生化指标复常、组织学改善和（或）影像学检查显示脂肪肝消退为止，当然须强调的是停药后的行为治疗应持之以恒。