患病率日益增高的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成为终末期肝病、肝衰竭和原发性肝癌（HCC）的主要病因之一，因而，寻找行之有效的治疗方法阻断疾病进展备受关注。在第60届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，许多有关饮食运动疗法、胰岛素增敏剂以及一些新药治疗NASH的相关研究相继发布。我们特约浙江中医药大学附属杭州市第六医院施军平教授与上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授撷取部分报告，与读者分享。两位教授认为，尽管目前对于NASH治疗并未取得很大进展，但这些研究对我们临床治疗或研究不乏为很好的启示，同时也给我们提出了更多挑战，并留下了更多发展空间。

　饮食和运动治疗

　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的饮食结构不合理，对其进行营养评估和饮食指导很重要。运动能改善NASH患者肝脏、肌肉和脂肪组织胰岛素抵抗（IR），是最重要、最基本的治疗方法。

　 加拿大学者的研究纳入73例平均每天摄入2000 千卡热量的NAFLD患者，并分析其饮食结构。结果显示，40%的患者脂肪摄入超标，而多不饱和脂肪酸、碳水化合物、食物纤维和大多数微量元素摄入却严重不足，其中71%的患者钠摄入明显超标。

　 进一步比较NASH（37例）与单纯性脂肪肝（36例）患者后发现，NASH患者体质指数（BMI）较高[（31.0±0.7）对（28.3±0.8） kg/m2]，IR更明显（9.0±1.5对3.1±0.3），且钙摄入不足者更多（97% 对75%），但两组患者饮食总量与结构无明显差异。86%的NAFLD患者运动量达标（每天60分钟轻度运动或30分钟中等强度运动）。研究表明，超重或肥胖的NAFLD患者，脂肪和钠摄入过多，而纤维素和微量元素摄入不足，故对其进行营养评估和饮食指导很重要。

　 日本一项研究纳入32例伴有高游离脂肪酸（FFA）的NASH患者，他们接受有氧运动治疗（30分钟/天，持续60天）。结果显示，患者BMI、腰围、血清FFA、胰岛素抵抗指数（IRI）、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）均较治疗前有明显下降。由此可见，在NASH患者中，运动治疗能改善肝脏、肌肉和脂肪组织IR，是NASH患者最重要和最基本的治疗方法。

　　减重治疗

　　在肥胖患者中，白介素6 （IL-6）主要来源于脂肪组织，通过减肥手术使脂肪组织合成IL-6减少，抑制细胞因子信号转导抑制因子3（SOCS3）的表达，从而改善IR。

　　澳大利亚学者的一项研究纳入20例恶性肥胖患者，并对其施行腹腔镜可调节胃束带术（LABG）。术后6个月，患者体重平均下降（26.1±7.8） kg，血清酶学指标、空腹血糖与胰岛素水平、HOMA-IR明显改善，血清IL-6和C反应蛋白（CRP）水平显著下降。皮下脂肪组织IL-6信使核糖核酸（mRNA）表达下降，并伴有肝脏SOCS3表达下降和IR改善。

　　美国一项研究显示，NASH患者肝组织丝氨酸棕榈酰转移酶（SPTLC）-1 mRNA表达增强，神经酰胺（Cer）合成酶-1 mRNA表达减弱。经过3个月减重治疗，患者体重下降9.3%，SPTLC-1 mRNA表达水平降低，Cer合成酶-1 mRNA表达增强。研究者认为，Cer在NASH患者摄入过多热量和肝脏损伤过程中起重要作用。

　　药物治疗

　　二十碳五烯酸（EPA）

　　EPA治疗对于肝组织EPA含量低的NASH患者有效，而对EPA含量高的NASH患者疗效不显著。

　　日本一项研究纳入了36例NASH患者，根据其肝组织EPA含量分为高EPA组（EPA>0.5%，18例）和低EPA组（EPA≤0.5%，18例），给予口服EPA（1800 mg/d）治疗。

　　3个月后，低EPA组患者肝组织与血清中的EPA含量显著增加，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、ALT和NAFLD活动度评分（NAS）显著下降，HOMA-IR改善不显著。高EPA组患者肝组织与血清中的EPA含量也有显著增加，但血清AST、ALT、NAS和HOMA-IR均无明显改善。

　　胰岛素增敏剂

　　小剂量胰岛素增敏剂治疗NASH患者是安全有效的。

　　英国一项研究纳入44例非糖尿病NASH患者，分别予以吡格列酮 30 mg/d（22例）与安慰剂（22例）治疗1年。结果显示，治疗组患者肝组织碳水化合物反应元件结合蛋白（ChREBP）表达明显增高，胞内视黄醇结合蛋白（CRBP）和平滑肌肌动蛋白（SMA）数明显下降，固醇调节元件结合蛋白（SREBP）-1C表达无明显改变。安慰剂组除SREBP-1C表达明显下降外，其余各项指标无明显改变。

　　日本一项研究纳入20例伴有IR的NAFLD患者，随机给予口服吡格列酮7.5 mg/d和安慰剂治疗12个月。结果显示，治疗组患者体重和糖化白蛋白水平无变化，HOMA-IR轻度下降，血清AST、ALT和谷氨酰转移酶（GGT）水平在6个月时就出现明显降低，12个月时，血清铁蛋白水平有明显降低。小剂量吡格列酮治疗患者未见明显不良反应，但常规剂量（15～30 mg/d）治疗12个月，约有40%患者因各种不良反应而减量或停药。

　　美国一项研究纳入108例NASH患者，随机予以罗格列酮（4 mg，2次/日）、罗格列酮（4 mg，2次/日）+二甲双胍（500 mg，2次/日）、罗格列酮（4 mg，2次/日）+氯沙坦（50 mg，1次/日）治疗48周。结果显示，罗格列酮组患者体重、ALT、AST、HOMA-IR、CRP水平均有下降，肝脂肪变、炎症和纤维化等均有改善，且与罗格列酮+二甲双胍组或罗格列酮+氯沙坦组无明显差异。

　　调脂药物

　　贝特类与他汀类药物治疗NASH或NAFLD患者，疗效不显著，有待于进一步研究。

　　美国一项研究纳入25例NASH患者，随机给予144 mg/d非诺贝特（12例）和安慰剂（13例）治疗48周。结果显示，两组患者的组织学改善及肝脂肪变减少无显著差异。发生组织学进展（NASH评分≥2）的例数无显著差异（P=0.63）。治疗前后患者血清酶学、TG和HOMA-IR改变均无显著差异。

　　澳大利亚学者对接受与未接受他汀治疗的NAFLD患者进行比较。发现前者年龄较大，血清总胆固醇（TC）和LDL-C水平较低，而TG 和HOMA-IR较高。两组肝酶水平和肝脏脂肪变程度无明显差异。前者肝小叶内炎症更明显，且肝小叶内炎症与他汀类用量及患者年龄正相关。此外，前者肝小叶内CD3+ T细胞表达较后者明显增强。

　　其他新药

　　INT-747和β葡萄糖神经酰胺（GC）是治疗NASH或NAFLD的潜在药物。

　　美国一项研究显示，法尼酯衍生物X受体（FXR）激动剂INT-747 是治疗2型糖尿病和NAFLD的潜在药物，安全且患者耐受性良好。

　　以色列一项研究纳入21例NASH患者，给予口服GC 7.5 mg/d治疗40周。结果显示，与对照组相比，治疗组患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平下降（0.1%对0.09%）、静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）结果改善患者（50%对38%）、肝内脂肪含量降低患者（14%对7.7%）较多。治疗组患者外周自然杀伤细胞（NKT）增多52%（对照组减少74%），CD4+/CD8+下降57%（对照组升高了138%）。未见与GC治疗相关的不良事件。