慢性乙型重型肝炎目前尚无特效治疗方法，国内多采用综合性治疗，死亡率较高。有研究认为慢性乙型重型肝炎是在乙型肝炎病毒(HBV)所致慢性肝病的基础上发生的亚急性重型肝炎，发病机制虽未完全阐明，但仍与HBV的复制、免疫的激活等有密切关系。拉米夫定是一种胞嘧啶核苷衍生物，可迅速有效地抑制乙型肝炎病毒(I-mv)的复制，使肝功能恢复正常，并使血清HBV—DNA阴转，延长失代偿期肝硬化患者的生存期。而日达仙是一种强力的免疫调节剂，它可以降低TNF、CD8、IL一6等水平，提高IL．4水平，从而减轻重型肝炎时免疫反应对肝细胞的损伤。

贺普丁Heptodin(lamivadin，拉米夫定)为核苷类似物抗病毒药,用于伴有丙氨酸氨基转移酶[ALT]升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗。

日达仙( 注射用胸腺肽а1)治疗慢性乙型肝炎或在增进免疫系统反应性方面可产生病毒性缓解并使转氨酶水平恢复正常，可除去血清表面抗原；作为免疫损害病者的免疫增强剂对于免疫系统功能受到抑制者,增强病者对病毒性疫苗;此药耐受性良好,临床用药上没有任何由于本药引起副作用的报告。

现将笔者使用拉米夫定联合日达仙治疗慢性乙型重型肝炎疗效观察结果报道如下。

1资料与方法
1．1一般资料自2003年8月~2006年3月在我院住院的慢性乙型重型肝炎患者25例，诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案》的诊断标准¨J，男性l8例，女性7例，年龄28～58岁，平均年龄(48．3±6．5)岁，均无其它病毒重叠感染，所有病例均为HBV—DNA阳性。治疗组l1例，对照组l4例，两组在年龄、性别、病情、病程方面无显著性差异(尸>0．05)。HBV—DNA对照组(6．03±9．47)lgcps／ml，治疗组(6．83±0．75)lgcpsml。t=0．24。

1．2治疗方法两组均接受还原型谷胱苷肽、多种维生素、促肝细胞生长素、支链氨基酸、新鲜血浆及人血自蛋白等基础治疗，治疗组在此基础上加用拉米夫定(葛兰素史克制药有限公司)100mg，口服1次／d，日达仙(美国赛生公司)1．6mg，2次／周。

1．3观察项目治疗前及治疗期间每2周检测肝功能、凝血酶原时间CD4、CD8，每4周用定量荧光PCR法测血清HBV—DNA。流式细胞仪为美国BECKMAN2COULTER公司EPICSElite型流式细胞仪。

1．4统计学方法采用t检验和)[2精确计算法处理率的比较。

2结果

2．1两组治疗前后主要血清生化指标、T细胞亚群比较两组病例统计分析表明，血清生化各项指标治疗组较对照组治疗后下降更显著，具有差异性，见附表。两组治疗前各项指标比较P>O．05，治疗后两组各项指标比较P

2．2病情转归治疗组平均住院(52．1±7．9)d；对照组平均住院(48．31±8．5)d。治疗组拉米夫定应用最长时间58d，最短时问41d，平均42．13d，存活者均继续用拉米夫定。治疗组存活8例(72．3％)，死亡3例(26．7％)。对照组存活5例(35．7％)，死亡9例(64．3％)。

2．3HBV-DNA变化治疗组HBV-DNA阴转率81．81％(9／11)，明显高于对照组21．4％(3／14)(P<0．05)。

2．4不良反应治疗组在治疗过程中未出现发热、头痛、腹痛、关节疼痛、皮疹、粒细胞减少等不良反应。

3讨论

HBV慢性感染致慢性肝炎，主要机制为：HBV本身对肝细胞无损伤作用，但病毒在肝细胞内持续复制过程中，启动机体免疫清除功能，从而在清除病毒的同时对肝细胞造成损害。在某些情况下，这一免疫清除过程过于强烈，导致肝细胞损害广泛而严重，则会发生重型肝炎。慢性乙型重型肝炎是在HBV所致慢性肝病的基础上，发生的亚急性重型肝炎，发病机制虽未完全阐明，但仍与HBV复制、免疫的激活等有密切关系，因此选择适当的抗病毒药物是治疗重型肝炎的重要措施之一，即使是失代偿期肝硬化，如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死(损伤)或炎症，应用拉米夫定抑制病毒复制，也是一种较为有效的治疗措施。拉米夫定是新一代核苷类药物，它通过竞争性抑制逆转录酶，而阻断HBV-DNA的合成，使得HBV复制无法进行，随着病毒复制的抑制，减轻和缓解肝脏炎症，改善肝脏的组织病理，同时病人有良好的耐受，因此拉米夫定是目前公认有效的抗乙型肝炎病毒的药物；Ando在重症肝炎的动物模型中证实导致大量肝细胞坏死的细胞免疫中，主要是CDs+所致L2】。从免疫调节的角度来看，重型肝炎大量肝细胞坏死可能有以下原因：通过CDs细胞诱导组织相关抗原I型免疫反应，CDs+细胞主要是细胞毒淋巴细胞(CTL)，它在清除病毒的同时，也杀伤了受感染的肝细胞，引起肝细胞损伤，因此，通过日达仙的治疗，CDs细胞水平降低，从而减轻了肝细胞的免疫损伤。日达仙同时也能提高IL-4的水平，抑制炎症因子对肝脏的破坏。通过对25例慢性乙型重型肝炎治疗观察表明，拉米夫定联合日达仙可有效的改善病人的免疫功能，同时病人病毒血症得到缓解，HBV-DNA明显下降，提高了慢性乙型重型肝炎存活率，因此在慢性乙型重型肝炎患者的综合治疗基础上，加用拉米夫定联合日达仙治疗是安全的，值得临床推广应用。但是对病人远期生存率的影响，特别是长期使用拉米夫定会出现YMDD的变异该如何应对还需要进一步随访研究。