焦虑障碍的患病率和经济负担
　 90年代的全美共病调查（NCS）及其10年后的全美共病再次调查(NCS-R)表明，焦虑障碍终生患病率分别高达25%和27%～30%。其中社交焦虑障碍（SAD）、创伤后应激障碍（PTSD）、广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍（PD）和强迫症（OCD）的终生患病率分别约为15％、8％、6％、3％和2％（图1）。

　　据估计，约2690万美国人受到焦虑障碍的影响。而且，该病是一种慢性病，患者从发病到临床治愈往往经历相当长时间，会带来很大的直接和间接经济负担。据1990年统计，与焦虑障碍相关的费用是423亿美元，约1/4为直接医疗花费，3/4以上是间接花费，如生产力降低。其中PTSD与PD的服务成本最高。因此，提供更多有效且成本相对较低的门诊治疗，可大大减轻社会经济负担。
　　焦虑障碍的病因学与病理生理学
　　病因学：
　　●遗传因素导致患病风险增加
　　●早期经历，童年创伤
　　解剖学：
　　●杏仁核周围环路（图2所示是杏仁核传输通路）

　　●下丘脑-垂体-肾上腺轴
　　神经生物学假设：
　　●去甲肾上腺素（NE）功能亢进
　　●5羟色胺功能异常
　　●促肾上腺皮质激素分泌增多
　　●γ氨基丁酸受体异常
　　●多巴胺受体功能异常
　　PD
　　惊恐障碍
　　PD发作期从十几岁到二十多岁，经常伴随广场恐怖(30％～40%)、抑郁症(40％～70%)和物质滥用(30％～40%)。
　　PD的诊断（DSM-Ⅳ诊断标准）：
　　●反复、突然出现的惊恐发作，如心悸、发汗、胸痛、濒死感、头晕等症状。
　　●至少1个月有下述1种症状发作:
　　◆持续关注自己有下一次发作；
　　◆担心惊恐发作的后果和影响；
　　◆发作时行为有显著变化。
　　●伴或不伴有广场恐怖。
　　PD的治疗
　　PD的治疗需考虑以下五个方面：减少惊恐发作频率，减少预期性焦虑，治疗惊恐伴随的恐惧，改善生活质量及总体功能和减少残疾发生。治疗方法包括药物治疗和心理治疗，应根据患者情况制定个体化治疗方案。目前FDA批准的治疗PD的药物是，抗焦虑药阿普唑仑、氯硝西泮和阿普唑仑缓释片，抗抑郁药帕罗西汀速释片/控释片、舍曲林、氟西汀和文拉法辛缓释片。帕罗西汀是第一个被批准治疗PD的药物。研究表明，与氯米帕明相比，帕罗西汀在治疗早期效果更显著（图3）。

　　抗抑郁药联合苯二氮 草 卓
类（BZ）治疗焦虑是有意义的，特别是选择性5羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）与BZ的联合治疗。从起效时间、耐受性、治疗广谱性等方面的比较来看，BZ与SSRI各有优势。二药联合，前者可在抗抑郁药疗效未发挥时期提供快速抗焦虑效果，减轻服用抗抑郁药初期的焦虑症状，更全面和持久地改善焦虑症状，后者可预防和治疗BZ类药物引起的抑郁症。
　　小结
　　●慢性疾病，常伴随共病，可能导致功能损害
　　●就诊人群中很常见
　　●认知行为治疗和药物治疗均有效
　　●需要长期有效和安全的治疗
　　●SSRI 优于三环类抗抑郁药（TCA）与BZ
　　● 缓慢地、有计划地和个体化地撤药，减少停药反应的发生

      PTSD
　　创伤后应激障碍
　　PTSD指个体暴露于（独自或者与他人一起经历、目睹或者面对）一种突然的、威胁生命、身体或者严重创伤的情景，表现出极度的害怕、无助和恐惧。PTSD的核心症状有3组，即反复侵入性创伤性体验、回避症状和警觉性增高症状，持续至少1个月，并存在有临床意义的应激症状或功能损害。女性PTSD发生率高于男性，并且存在更多精神症状和生理反应，病程也相对较长。
　　PTSD的分类：①急性创伤，个体经历创伤1个月以内出现应激症状；②急性PTSD，3个月以内发生的应激反应；③慢性PTSD，3个月以后出现症状并且持续存在；④推迟发作的PTSD，经历创伤事件后6个月才出现应激反应。
　　PTSD已经成为一个全球性问题，给患者本人及家庭甚至社会带来很大影响，有研究显示，PTSD造成的平均工作损失天数为3.6天/月，年生产力损失为30亿美元，与其他焦虑障碍和抑郁症相比，年平均门诊次数更多（5.3次/年对4.4次/年和3.4次/年）。PTSD还易合并其他精神疾病或躯体疾病，如广泛性焦虑症、重性抑郁、药物依赖、支气管哮喘、胃溃疡和高血压等。
　　PTSD的治疗
　　PTSD的治疗目标是减少核心症状，增强社会功能，改善生活质量，增加患者神经可塑性，预防PTSD复发和减少共病的发生。对PTSD的早期干预与预防很重要，治疗包括：社会心理治疗，如暴露疗法、认知疗法、脱敏疗法、催眠疗法等；药物治疗，如使用抗抑郁药[SSRI、选择性5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、TCA、单胺氧化酶抑制剂]、心境稳定剂和抗精神病药物等，但不主张使用BZ类药物；其他疗法，如针灸、冥想、中草药、运动等。医生应根据患者个体情况选择治疗方案，从而达到治疗目标。在PTSD治疗过程中，不可忽视的重要问题是患者的自杀倾向、共病以及失眠问题。PTSD患者的自杀企图是普通人的6倍。
　　帕罗西汀是FDA批准用于PTSD的药物。研究显示，帕罗西汀治疗有或无焦虑/抑郁共病的PTSD，患者CAPS-2评分显著改善（图4）。一项研究比较了帕罗西汀（20 mg/d 和40 mg/d）与安慰剂治疗PTSD的疗效，临床疗效总评量表（CGI）评价结果显示帕罗西汀有较好疗效。另有一项随机双盲对照研究表明，针灸和认知行为疗法治疗PTSD的有效率分别为68%和43%，优于候诊对照组（19％）。

　　SAD
　　社交焦虑障碍
　　SAD的发病率很高，是继重性抑郁、酒精滥用后的第三位常见精神疾病（图5）。SAD患者易患其他疾病，如重性抑郁、强迫症、PD、PTSD、酒精依赖和药物依赖。SAD的发病与5羟色胺功能异常、多巴胺功能异常有关，相关证据较明显。多巴胺功能异常的证据包括:SAD患者随年龄增长，壳核体积缩小；SAD患者的D2受体结合率降低；SAD患者的多巴胺转运体（DAT）受体结合率增高或降低；奥氮平和奎硫平对SAD患者有效。
　　SAD的诊断（DSM-Ⅳ修订版标准）：
　　●对一种或多种社交或表演场合的明显和持久性恐惧，担心自己举止窘迫或做出令人难堪的事情。
　　●在恐惧的社交场合下，几乎不可避免地会产生紧张焦虑，因此有环境限制或境遇诱发性惊恐发作。
　　●自己认识到这种恐惧是过分的或没有道理的。
　　●回避恐惧的社交或表演性场合，或者是在这种场合下需忍受极度的焦虑或痛苦。
　　●这种对恐惧的社交或表演场合所出现的回避、提心吊胆或苦恼，明显地干扰了个人的日常生活规律、工作（或学业）、社交活动或人际关系，或者是对这种恐怖表现感到明显的苦恼。
　　●年龄小于18岁者，必须至少有6个月病程。
　　●这种恐惧或回避不是由于某种物质（如药物滥用或药品）或躯体疾病所致的直接生理效应，也不可能归于其他精神障碍。
　　●排除因为某种躯体疾病或其他精神障碍所伴发的症状。
　　SAD的治疗
　　FDA 批准的SAD治疗药物包括帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释剂和氟伏沙明缓释剂。有研究对帕罗西汀3个可变剂量治疗SAD的研究中基于CGI评分的有效率进行了总结（图6）。

　　SAD小结：
　　●SSRI作为一线治疗药物，证据明显
　　●没有证据表明SNRI优于SSRI
　　●二线治疗药物为氯硝西泮和普加巴林
　　●抗精神病药物可能有益
　　●三线治疗药物为苯乙肼
　　●有显著的长期致残性
　　●联合治疗可能发挥作用
　　OCD
　　强迫症
　　强迫环路不同于杏仁核的恐惧环路，OCD患者的皮层-纹状体-丘脑-皮层环路（CSTC）较复杂，功能活跃。在脑影像学研究中，诱发症状时，该环路功能进一步激活。CSTC 活性是状态依赖性的，当 SSRI和行为治疗有效时，其活性降低，因此CSTC活性降低的程度和部位可以预SSRI、认知行为疗法和精神外科治疗的效果。
　　OCD的可选治疗方案为：①心理社会治疗，如行为治疗；②解剖治疗，如扣带回切开术、深脑刺激；③药物治疗，如氯米帕明、SSRI和抗精神病药 (增效)。有5种抗抑郁药被FDA批准用于治疗OCD，包括帕罗西汀（40 mg/d）、舍曲林（50～200 mg/d）、氟西汀（60～80 mg/d）、氟伏沙明（100～300 mg/d）与氯米帕明（100～250 mg/d）。有研究对抗抑郁药治疗OCD的疗效进行了比较，汇总研究结果显示，帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰均可使强迫症状量（YBOCS）分数显著降低（图7）。

      GAD
　　广泛性焦虑障碍
　　FDA批准的治疗GAD的药物是帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛和度洛西汀。
　　GAD除了引起患者焦虑症状外，还可能导致残疾，影响病人在家庭、工作和社会环境中充分发挥作用。因此，治疗的目标不仅要评价焦虑症状的改善，更要从总体功能改善来综合评估。
　　固定剂量帕罗西汀的研究第一次综合评估了GAD患者总体功能改善情况。其中最有影响的一项研究结果显示了帕罗西汀对Sheehan伤残量表 (SDS)分数的改善。研究显示，与安慰剂相比，帕罗西汀的两个剂量组中SDS总分均显著改善，而且在家庭生活、社会生活、工作等方面的改善上，帕罗西汀组也均显著优于安慰剂（图8）。

　　GAD需要长期治疗，停药1个月后约25％的患者症状会完全复燃，停止治疗在第1年后的复发率为60％～80％。
　　一项为期32周的随机双盲安慰剂对照研究表明：在使用帕罗西汀治疗8周并取得较好疗效后，继续使用帕罗西汀治疗GAD痊愈率更高（帕罗西汀73％，安慰剂34%，P<0.01）。这些有显著临床意义的研究结果显示，在长期治疗中，帕罗西汀可提高GAD治愈率。
　　焦虑障碍治疗策略探讨
　　帕罗西汀治疗焦虑障碍的临床治愈率
　　有一项研究对帕罗西汀治疗4种焦虑障碍（PD、SAD、GAD和OCD）的临床治愈率做了统计，结果显示帕罗西汀组治愈率均显著高于安慰剂组（图9）。另一项研究表明帕罗西汀对PTSD的治愈（CAPS-2评分<20）率为29.4%（图10）。

　　药物副作用问题
　　在临床治疗中，医生需结合患者情况考虑药物副作用问题。治疗焦虑障碍药物在发挥作用的同时，可能会给患者带来一些副作用，如消化系统症状、 激越、 失眠 、镇静、性功能障碍、撤药反应和体重增加等。
　　剂量策略
　　临床医生在治疗焦虑患者时要注意药物剂量的设定，权衡治疗效果及药物副作用。其所用给药策略是剂量滴定和维持给药。剂量滴定包括按毫克给药、按治疗效果调药和按不良反应调药。在患者耐受的情况下采用递进的剂量逐渐达到治疗效果。如果出现患者不能耐受的药物副作用，则采用维持剂量进行治疗。当患者病情好转后，一些临床医生或者患者自己就把剂量调低，这样的做法是不正确的，应该继续使用有效剂量来维持治疗。当患者病情好转后应继续使用治疗剂量，不需要下调剂量。
　　例如，帕罗西汀的给药策略是，帕罗西汀剂量滴定：第1周10 mg/d，第2周20 mg/d，第3周30 mg/d，第4～6周40 mg/d，到第8周50 mg/d。这是在通常情况下的用药策略，在临床实践中需综合考虑患者个体情况，如对老人、儿童及合并其他疾病者需酌情用药。