统计资料显示，美国抑郁症的发病率仅次于心脏病，精神科医生诊治抑郁症就像内科医生医治高血压一样普遍。美国每年治疗抑郁症的费用高达440亿美元（冠心病为430亿美元）。美国估计有1700万人患有抑郁。美国每年因自杀而死亡者超过3万，他们几乎均有各种精神病。复发性抑郁发作者自杀死亡的约占15％，双极性精神病患者约占20％，酗酒约占18％，精神分裂症约占10％，某些类型人格障碍患者约占5-10％。因各种类型精神疾病而自杀者超过90％。与此类似，加拿大估计约有80万人罹患抑郁症。我国随着社会生活节奏的加快，精神疾病的患病率也呈逐年上升趋势。报道的最常见疾病是情感障碍，通常约占60％。我国现在有超过2600万人患有抑郁症，每年造成的直接和间接经济损失约为80亿美元。17岁以下的3.4亿名儿童、青少年中，约有3000万人受到情绪和心理问题的困扰。中国抑郁症患者接受合理治疗的比例将从现在的25％上升到2010年的40％。从抗抑郁药物市场规模来分析，2005年该药物市场销售额达10亿元以上，2009年则有望超过13.0亿元。

抑郁症包括单相性抑郁症、适应性障碍、轻微抑郁症、季节情感性精神障碍、经前期焦虑症、产后抑郁症、非典型抑郁症及双相性精神障碍、躁郁症等多种类型。其发病机制与脑内各种神经递质（如NE、DA和5-HT）的失衡有关。从20世纪80年代末起，由于对抗抑郁药的药理机制的深入研究，逐步研制开发出多种新型抗抑郁药，并被广泛应用于临床。这不但为抑郁的治疗提供了更多的方法及选择，而且抗抑郁药的应用范围不断扩大，还可用于治疗焦虑症、强迫症、恐怖症、惊恐发作、创伤后应激障碍及神经性厌食等，成为临床最为常用的一类精神药物。

1．中国目前临床应用抗抑郁药物现状：

现有的抗抑郁药主要类型包括：传统抗抑郁药包括单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环四环等杂环类抗抑郁药（TCAs）、SSRIs、选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）、NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）、S选择性NE再摄取抑制剂、NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）、5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂（SARIs）和其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。

1.1传统抗抑郁药：

传统抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂和杂环类抗抑郁药虽然在抑郁症治疗方面有了重大突破，并卓有成效，但其不足之处也是显而易见的。

1.1.1单胺氧化酶抑制剂：

单胺氧化酶抑制剂是较早应用于临床的一类抗抑郁药，主要有异丙肼、苯乙肼苯、环丙胺等药。与富含酪胺的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等合用时可发生高血压危象。近几年研制出新型选择性的单胺氧化酶A抑制剂，克服了非选择性非可逆性单胺氧化酶抑制剂的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点。代表药物为吗氯贝胺。吗氯贝胺与杂环类抗抑郁药及新型抗抑郁药相比毒性小，过量使用达20g时，只引起困倦和定向力障碍，无生命危险，但服用富含酪胺的食品会引起收缩压升高，严重者可致脑溢血，甚至死亡。该药应避免与SSRIs、单胺氧化酶抑制剂、杂环类抗抑郁药、肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、潘生丁合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时吗氯贝胺的剂量应减少。

1.1.2杂环类抗抑郁药：

主要包括丙咪嗪（咪帕明）、氯丙咪嗪（氯咪帕明）、阿米替林、多塞平（多虑平）和马普替林等。杂环类抗抑郁药能使70％左右抑郁症患者获得较好缓解，50％左右完全缓解。但杂环类抗抑郁药有如下缺点：约30％患者疗效不佳；有明显抗胆碱能不良反应，很多患者因不能耐受，降低了治疗依从性；有心脏毒性，过量时可危及生命；起效慢，一般需2周以上。

1.2SSRIs：

SSRIs是目前在临床上使用最为广泛的抗抑郁药，已占了世界抗抑郁药市场的一半以上的份额。SSRIs的作用机制是选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT的再摄取，增加突触间隙处的5-HT浓度，达到抗抑郁目的。对NE受体、M胆碱受体和组胺H受体等无影响。近年来，SSRIs的研究取得了很大进展，俗称的抗抑郁的五朵金花均为此类，包括：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰及氟伏沙明。这类药物没有三环类的抗胆碱能、抗组胺或α-肾上腺素能阻滞活性。对各种抑郁发作有效；不良反应轻；对α-肾上腺素受体没有影响，避免了体位性低血压；对心脏没有毒性作用，药物过量时安全；患者对一种SSRIs无效时，可以对另一种SSRIs仍然有效。另外，有研究表明，SSRIs（尤其是帕罗西汀）在治疗抑郁症的同时，对焦虑症状也有明显的治疗作用。如帕罗西汀已经通过美国食品和药品管理局（FDA）批准，扩大治疗指征用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症、创伤后应激障碍等焦虑性疾病的治疗。

由于SSRIs在临床上的广泛使用，因此其药物不良反应的报告也最多、最受关注。常见的不良反应包括消化不良、恶心呕吐、出汗、眩晕、嗜睡、震颤、睡眠障碍、焦虑不安、尿潴留、性功能障碍等，罕见的不良反应有癫痫发作、锥体外系反应、低钠血症、抗利尿激素效应、溢乳等。其中5-HT综合征是SSRIs治疗抑郁公认的并发症，可发生在单独使用SSRIs及SSRIs与其他具有5-HT能特性药物合用时。SSRIs副作用产生的原因是它增量过快或用量过大时能过度激活5-HT能系统，产生失眠、恶心、腹泻、性功能障碍等副反应。它们在副作用的总发生率或严重程度方面均无明显不同，只是副作用的种类不同。氟西汀的主要副反应为神经质，具体表现为兴奋、紧张和睡眠障碍。帕罗西汀的主要副反应为性功能障碍，原因是它抑制氧化氮合成酶，因而抑制勃起功能。舍曲林可能引起激动，使精神病性抑郁症恶化。西酞普兰可引起激素分泌紊乱、躁狂、心动过速、体位性低血压，从事需精神高度集中工作的患者应慎用。氟伏沙明是SSRIs中引起性功能障碍最少的抗抑郁药。

最近发现SSRIs可能增加青少年患者的自杀倾向，一些青少年患者服药后变得容易冲动、做事不计后果。发生这种情况可能与青少年大脑发育尚未成熟有关。FDA一专家小组已宣布，包括氟西汀、帕罗西汀在内的一些抗抑郁药，可能导致儿童和青少年出现较强自杀倾向。欧洲药品评检署建议，18岁以下的青少年不要服用以帕罗西汀为主要成分或含有SSRIs成分的抗抑郁药物。
此外，FDA最近指出，孕妇妊娠初期持续服用帕罗西汀可能增加新生儿患心脏病的风险。另有研究表明，孕妇妊娠后期持续服用SSRIs，可增加新生儿发生持续性肺动脉高压的风险，此种症状会造成肺部血液流动不畅，进而导致身体组织缺氧。
其次SSRIs还有起效慢的缺点，用药后4-6周才产生明显效应，如氟西汀要服用4周才达到稳态血药浓度。

1.3选择性NE再摄取抑制剂：

选择性NE再摄取抑制剂对NE再摄取泵的抑制作用既直接与抗抑郁作用有关，同时也与其不良反应密不可分。瑞波西汀是第一种选择性NE再摄取抑制剂，该药通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，从而发挥抗抑郁作用。瑞波西汀对重性抑郁用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好，而且瑞波西汀可被作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。瑞波西汀的不良反应之一是排尿困难，它通过激活膀胱的α1受体产生这一症状，使用该药的男性患者中，4-12％可能发生排尿困难，因此患有前列腺增生的患者应禁用。

1.4NE和DA再摄取抑制剂

是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。代表药物为盐酸安非他酮，为单环胺酮结构化学结构，与精神兴奋药苯丙胺类似。现有的临床研究显示，安非他酮的抗抑郁作用与杂环类抗抑郁药及SSRIs相当，可适应于各种类型的抑郁障碍，该药转躁风险小，同样适用于双相抑郁。由于其临床应用的安全性和对性功能的影响最小，已经被业内专业人士称为新五朵金花之一，临床得到越来越广泛的应用。

1.5S选择性NE再摄取抑制剂

S选择性NE再摄取抑制剂的作用机制为既抑制5-HT的再摄取又抑制NE的再摄取，具有双重作用。与杂环类抗抑郁药的不同在于除了对5-HT及NE的再摄取的抑制作用外，对α1、胆碱能及组胺受体无亲和力，所以S选择性NE再摄取抑制剂具有选择性作用。

S选择性NE再摄取抑制剂的代表药为文拉法辛，为二环结构。由于文拉法辛兼有SSRIs及杂环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂的优点，故该药具有一些优势：
①剂量-效应曲线较陡，当剂量较高时，疗效可能会增加；
②抗抑郁作用起效快；
③具有抗焦虑作用；
④治疗住院的严重抑郁症疗效好；
⑤对CYP2D6酶的作用小；
⑥可能获得更高的临床治愈率。但文拉法辛有致躁狂或轻躁狂的可能。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。S选择性NE再摄取抑制剂类新药还包括米那普仑和度洛西汀。

1.6特异性5-HT能抗抑郁药：

NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。代表药物为米氮平，其主要作用机制为拮抗突触前α自身受体及突触前α2异质受体而增加NE、5-HT水平，加强NE能及5-HT能的神经功能，同时特异性阻滞5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受体，对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用，这与其具有抗焦虑、镇静作用及避免焦虑、恶心、性功能障碍等不良反应有关。米氮平对外周肾上腺素能神经受体有中等程度的拮抗作用，这与该药有时引起体位性低血压有关。

1.75-HT再摄取抑制剂：

5-HT再摄取抑制剂是一种5-HT增强剂，作用机制较独特，主要通过对5-HT2受体拮抗作用和对5-HT再摄取的抑制作用，最终促进5-HT1A受体调控的神经递质传递。5-HT再摄取抑制剂的代表药物为尼法唑酮及曲唑酮。相比其他抗抑郁药其优势有剂量-效应曲线较陡不良反应少而轻，抗焦虑作用起效快，不会引起血压升高，较少引起性功能障碍。其不足之处在于该药对CYP3A3/4的抑制作用明显，引起药物相互作用的可能性大。常见的不良反应为恶心、便秘、嗜睡、头晕、口干、视力模糊、体位性低血压等。

1.8其他抗抑郁药

其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。噻奈普汀结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。噻奈普汀已应用于临床多年。有多项临床研究表明，它具有明确的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁症伴发的焦虑症状，其抗焦虑作用与咪帕明相当。不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、恶心、激惹/紧张等。

圣约翰草提取物为一种天然药物，其主要活性成分为金丝桃素其药理作用机制复杂，对中枢5-HT及NE均有作用。从多年积累的临床资料来看，圣约翰草提取物对轻、中度的抑郁症确有良好疗效，疗效与麦普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林，同时能改善失眠及焦虑。在欧洲及美国该药作为非处方药常用治疗剂量为900mg/d，每日3次。由于该药为天然药物，不良反应相当轻，有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静等。但在临床应用时需注意光敏反应。现有的抗抑郁药常见的不良反应包括：镇静、激越、抗胆碱能效应（包括口干、眼干、视物模糊、便秘、尿潴留、心动过速或意识障碍等）、体位性低血压、胃肠不适、性功能障碍、体重增加、体重减轻等。现比较抗抑郁药主要品种的不良反应。

2．国际抗抑郁症药物应用最新进展2009年2月24日，由法国Servier公司开发的第一个耙向褪黑素激素的抗抑郁药--阿戈美拉汀（Agomelatine）在欧盟获得了上市批准，其商品名为Valdoxan?/Thymanax?。另据报道，Servier公司还将在奥地利、比利时、丹麦、芬兰、德国、希腊、爱尔兰、意大利、卢森堡、荷兰、葡萄牙、西班牙、瑞典和英国进行预注册。与目前正在临床应用的治疗药物相比，阿戈美拉汀具有以下临床应用优势。

2.1更新的作用机制，兼具有效治疗抑郁症和改善睡眠的作用：

阿戈美拉汀是第一个耙向褪黑素激素的抗抑郁药，其药理作用是能将褪黑激素受体激动剂活性与5TH2c受体拮抗剂的性能结合起来。法国Servier公司的临床研究试验显示，阿戈美拉汀的有效性与目前最畅销的SSRI和SNRI不相上下，且兼有改善睡眠的作用。

2.1.1抗抑郁：疗效好、起效快、同时改善伴随的焦虑症状：

一项为期8周的国际多中心安慰剂对照研究，比较了阿戈美拉汀与帕罗西汀的疗效。711例抑郁症患者在使用安慰剂一周后分别接受阿戈美拉汀一日1、5或25mg，或帕罗西汀一日20mg或继续接受安慰剂治疗。治疗8周后，与安慰剂组相比，HAMID及MADRS终末平均分评价显示，阿戈美拉汀25mg组和帕罗西汀组均具有显著的抗抑郁疗效（P<0.05）。并且阿戈美拉汀的起效时间早于帕罗西汀。该研究还对抑郁伴焦虑症状作了评估，与安慰剂组相比，阿戈美拉汀25mg组和帕罗西汀组均能明显降低汉密顿焦虑量表(HAMA)分值(P<0.05)，提示阿戈美拉汀与帕罗西汀类似，能改善抑郁患者伴随的焦虑情绪。另外，研究还表明，阿戈美拉汀对较为严重的抑郁患者的疗效优于帕罗西汀。另外两项临床研究也证明，阿戈美拉汀和文拉法辛抗抑郁疗效类似。

2.1.2改善睡眠：疗效好、起效快、对白天的警觉性无影响：

一项针对332名抑郁症患者的随机双盲研究比较了阿戈美拉汀25-50mg/d与文拉法辛75-150mg/d的疗效，结果显示，两者治疗抑郁疗效类似，但阿戈美拉汀在Leeds睡眠评估问卷（LSEQ）量表的2项评分（入睡和睡眠质量）上较文拉法辛改善明显（P<0.05），并且观察发现，这种对睡眠的改善作用在用药1周时即显现，且对白天的警觉性无影响。

2.2安全性及耐受性好，尤其是对性功能的影响小：

2.2.1不良反应：阿戈美拉汀不良反应较少，不引起体重的改变，常见的有头痛、恶心和乏力等，对肝脏功能、肾脏功能、心电图等均无影响。不管是短期治疗还是长期维持治疗，其不良反应发生率与安慰剂相似。Loo等进行的临床研究显示，帕罗西汀组恶心发生率为17%，安慰剂组为4.3%，而阿戈美拉汀25mg组仅为2.9%，统计学检验显示阿戈美拉汀与安慰剂组相似，而与帕罗西汀组有显著差异。

2.2.2保持性功能：抗抑郁药物对性功能的影响已引起相当的重视，TCA、SSRI、SNRI等均存在对性功能不同程度的影响，但阿戈美拉汀对性功能的影响较小。一项针对抗抑郁药对性功能影响的临床研究，92名男性健康志愿者被随机给与阿戈美拉汀（25/50mg）、帕罗西汀（20mg）或安慰剂，疗程为8周。结果显示，性功能障碍的发生率，在25mg阿戈美拉汀组、50mg阿戈美拉汀组、20mg帕罗西汀组和安慰剂组分别为4.5%、4.8%、61.9%和0%（P<0.0001）。

2.3同类药物适应症为失眠，阿戈美拉汀作为抗抑郁药开发，市场竞争小，潜力巨大到目前为止，其他正在开发的主要褪黑激素激动剂只用于失眠，而同类品种阿戈美拉汀兼具抗抑郁和改善睡眠参数的功效，既避免了同类品种的竞争，也较以往抗抑郁药更具优势，故市场前景看好。