近年来，免疫治疗在血液肿瘤治疗中的作用日益受到重视，并显示出良好的应用前景。免疫偶联物是单克隆抗体与具有细胞毒性作用的效应分子通过化学方法形成的轭合物。免疫偶联物中的单克隆抗体能选择性地结合到具有特异性抗原的肿瘤细胞，从而把效应分子运载到肿瘤细胞部位，达到特异性杀伤肿瘤细胞的作用，而对没有相应抗原表达的正常细胞则无杀伤作用。

CD33抗原大量达于急性髓细胞白血病(AML)细胞表面，可成为靶向免疫治疗的目标。美罗他格是人源化抗CD33单克隆抗体与强效抗肿瘤抗生素—乙酰棘孢霉素偶联物，与髓性白血病细胞表面CD33抗原绪合，进入细胞后释放棘孢霉素，对髓细胞白血病细胞有明显杀灭作用，用于治疗复发、难治的CD33+急性髓细胞白血病,获得良好疗效，与其它化疗药物联合应用治疗急性髓细胞白血病的临床试验正在进行中。美罗他格的耐受性一般较好，但肝脏毒性及肝静脉阻塞综合征等毒副反应值得关注。

2000年5月，美罗他格获美国FDA批准用于治疗6O岁以上不适于接受其它化疗的复发CD33+急性髓细胞白血病(AML)患者，为急性髓细胞白血病治疗开辟了新途径。本文就美罗他格的作用机制、临床应用、毒副反应及耐药机制等作一综述。

1美罗他格的作用机制:
正常机体中，CD33表达于早期髓系造血祖细胞、粒单核祖细胞及更成熟的髓系细胞、巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞，在粒系幼稚细胞如早幼粒细胞、中幼粒细胞表达尤高;此外，尚可随网状内皮系统细胞在肝脏、脾脏中表达。而在正常多能造血干细胞表面无表达。急性髓细胞白血病细胞衷面有大量CD33抗原表达，Iilani等用流式细胞技术研究的结果表明，急性髓细胞白血病患者骨髓平均每个白血病细胞表面有10380个CD33分子，每个外周血白血病细胞表面平均有9175个CD33分子，远远高子正常骨髓CD33十细胞，后者平均每个细胞表达2997个CD33分子。如以20％～25％以上白血病细胞表达CD33抗原作为CD33标准，约有85％～90％成人及儿童急性髓细胞白血病患者、15％～25％的急性淋巴细胞白血病(ALL)患者、98％的骨髓增生异常综合征(Myelods—plasticsyndrome，MDS)及MDS转变而来的急性髓细胞白血病患者CD33阳性50CD33在急性髓细胞白血病细胞的高表达，为抗CD33单克隆抗体应用于急性髓细胞白血病的靶向治疗提供了理论依据。
美罗他格的结构包括三部分：重组人源化抗CD33单抗IgG(hp67．6)，一个在细胞外生理pH环境下稳定的双功能接头和一种细胞毒性抗肿瘤抗生素棘孢霉素的衍生物——N一乙酰一二甲基肼一棘孢霉素(DMH)。应用这种CD33抗体复合物后，美罗他格迅速被靶细胞内化、转运到溶酶体中。美罗他格的双功能接头在溶酶体的酸性环境下水解，释放出CalichDMH。在谷胱甘肽还原作用下，CalichDMH转变为药效更强的二羟基苯基团棘孢霉素。它能定位于DNA双螺旋的小沟，从脱氧核糖核酸骨架中吸收氢原子，并引发一系列氧化还原反应，最终导致位置特异性和(或)构象依赖的单／双链DNA崩解，细胞死亡。Amico等的体外实验发现，通过ATM／ATR—Chkl／Chk2激酶通路，棘孢霉素可使敏感细胞停滞在G2期，并可激活Caspase途径引发细胞凋亡。在对某些CD33的急性髓细胞白血病细胞系体外试验中美罗他格表现出很好的活性。Amico等选取FAB分型不同的4种人急性髓细胞白血病细胞系KG一1、THP一1、HL一60、NB-4为研究对象，观察到不同的结果。HL-60、THP一1、NB-4都对美罗他格非常敏感，2～6ng／mL即达到抑制50％细胞生长的浓度(IC50)。而KG一1细胞则能耐受上述浓度的美罗他格，IC50高于1000mg／mL。Takeshita等的体外实验也表明，对全反式维甲酸(ATRA)和(或)砷剂耐药的NB-4急性早幼粒细胞白血病(急性髓细胞白血病)细胞系和急性髓细胞白血病患者的原始细胞，其生长可被美罗他格剂量依赖性地抑制。

2美罗他格的药代动力学:
美罗他格的半衰期为67h，两次用药之间应间隔2周，以避免药物累积。美罗他格静脉输注一般维持2h，hp67．6及棘孢霉素的血浆浓度峰值在输注结束后不久即出现，两者的血浆浓度．时间曲线下面积(AUC)在大部分患者中是相近的，提示CalichDMH在血浆中与靶细胞结合之前仍是保持偶合状态。首剂与次剂应用美罗他格的药代动力学差别较大，次剂美罗他格的最大血浆浓度(C)较首剂增加28％，这可能与首剂后外周血肿瘤负荷减低、肿瘤抗原量减少有关。但血浆浓度与治疗反应之间无明显相关性。成人与儿童急性髓细胞白血病患者的美罗他格药代动力学相似。

3美罗他格治疗急性髓细胞白血病:

3．1美罗他格单药治疗老年难治、复发急性髓细胞白血病:
Sievers等于1999年首次报道应用美罗他格治疗40例复发或难治CD33急性髓细胞白血病患者，发现该药能选择性杀灭患者体内的肿瘤细胞。其后，美国和欧洲开展多中心临床研究观察美罗他格单药治疗初次复发CD33急性髓细胞白血病疗效，Larson等在2005年报告了上述研究的结果：以标准剂量的美罗他格9mg／m2，静脉滴注维持2h，于第1d和第15d治疗277例患者，中位年龄61岁。完全缓解(CR)标准为：骨髓中原始细胞≤5％，外周血中无原始细胞，中性粒细胞≥1．5×10／L，血红蛋白I>90g／L，不必依赖红细胞及血小板输注。血象三系完全恢复的为CR，血小板未恢复至100×10／L以上的为CRp。60岁以上组，CR率12％，CRp率12％；60岁以下组，CR率13％，CRp率14％；总有效率为26％。CR患者中位无复发生存期为6．4个月，CRp者则为4．5个月。治疗过程中严重的非造血系统的毒性作用罕见，主要不良反应为可逆的高胆红素血症、转氨酶升高等肝脏毒性。该项研究提示应用美罗他格治疗首次复发的CD33急性髓细胞白血病是安全有效的。美国FDA已于2000年批准美罗他格用于治疗60岁以上已不适于接受其它化疗的CD33急性髓细胞白血病首次复发患者。此外，Piccaluga等报道，用美罗他格治疗复发或难治急性髓细胞白血病患者24例，其中伴发皮肤或骨的髓样肉瘤5例；CR13％，CRp8％，总有效率21％；美罗他格还对髓样肉瘤有效，5例髓样肉瘤中4例肿物消退，2例骨髓中的原始细胞被清除。Taksm2等尝试将一疗程标准剂量(9mg／m2)的美罗他格分次给药治疗初次复发急性髓细胞白血病，以缩短骨髓抑制期及减轻其肝脏毒性。给药方法为每疗程的第1、4、7d分别给药3mg／m2。治疗初次复发急性髓细胞白血病患者57例，CR率26％，CRp率7％。中性粒细胞<0．5×10／L及血小板<50×10／L持续的中位时间分别为23、21d，未发生3级以上肝脏毒性。该研究提示改良后的美罗他格分次给药方案仍然有效且耐受性提高。3．2关罗他格单药治疗老年初发急性髓细胞白血病
Nabhan等单用美罗他格治疗年龄65岁以上初发急性髓细胞白血病患者12例，单用美罗他格作为诱导、巩固和维持方案。予以标准剂量美罗他格诱导缓解后45～60d，外周血象恢复后，则予6mg／m2美罗他格作巩固，继以3mg／m2美罗他格每4周1次，共4次作维持方案。总有效率27％。Amadori等在60岁以上已不适合接受化疗的患者40例中使用标准剂量美罗他格进行研究，61～75岁组有效率为33％，75岁以上组则仅为5％，且诱导期死亡者均出现在该组。该研究提示，对于75岁以上患者，美罗他格剂量应酌减。

3．3美罗他格联合化疗治疗急性髓细胞白血病:
美罗他格单药治疗CD33急性髓细胞白血病的有效性启发了研究者们进行，多项美罗他格联合其他化疗药物治疗的临床试验，以期探索出疗效更显著的用药方案。Amadori等对57例年龄61～75岁的初发急性髓细胞白血病患者使用美罗他格后给予MICE(米托葸醌，阿糖胞苷，VP16)方案进行诱导缓解治疗。结果表明，联合诱导方案较之美罗他格单药诱导效果更好。使用美罗他格后CR率和CRp率分别为22．8％与12．3％，继予MICE方案后，CR率及CRp率分别升至35．1％及19．3％。Tsimberidou等应用美罗他格(4．5mg／m2，第1天)加氟达拉滨(15mg／m2，每12h1次，第2～6天)加阿糖胞苷(0．5g／m2，每12h1次，第2～6天)加环孢素(应用美罗他格前予负荷量6mg／kg，应用美罗他格后予16mg／kg，第1，2天)联合方案治疗难治或复发CD33急性髓细胞白血病，CR率28％，CRp率6％，中位生存期为5．3个月，与1991年到2000年间使用的其它补救方案相比，上述方案在治疗原发难治性急性髓细胞白血病患者中显示了较高的CR率，但尚待更大规模的随机化临床试验证实。在另外几项联合用药的探索性研究中，Alvarado等应用美罗他格加IA方案(去甲氧柔红霉素加阿糖胞苷)，总有效率42％(CR率2l％，CRp率21％)；Apostolidou等用美罗他格加脂质体柔红霉素加阿糖胞苷(Ara—C)加环孢素(CsA)方案，总有效率为18％。虽然这些研究表明美罗他格联合化疗药物是可行而有效的，但毒性作用也随之增加，尤其是肝脏毒性。

3．4美罗他格治疗急性髓细胞白血病的研究:急性髓细胞白血病细胞表面表达大量CD33抗原，决定了美罗他格治疗急性髓细胞白血病的高效性。Espy等予初发急性髓细胞白血病患者以美罗他格加ATRA治疗。患者服用ATRA45mg／m2至CR，美罗他格(9mg／m2)在第1或第5天使用。初始白细胞计数高于30×10／L者加用去甲氧柔红霉素(12mg／m2，第1～3天)。缓解后的处理：ATRA用2周停2周，美罗他格(9mg／m2)每4～5周使用一次，共8次。若PCR检查提示PML—RARa持续阳性或重现，则加用去甲氧柔红霉素(IDA)。结果发现，CR率达84％，CR2～4个月后复查PCR，12例CR患者PML—RARa均转阴性，CR后随访5个月(中位数)的7例患者仍都保持PML—RARa阴性。Lo—Coco等关于美罗他格单药应用于急性髓细胞白血病分子水平复发的研究结果表明，16例骨髓细胞形态学检查正常但RT—PCR证实急性髓细胞白血病复发的患者(17～77岁)中，接受3次美罗他格治疗的13例患者全部获得分子水平的缓解，RT—PCR结果转为阴性；其余3例因使用美罗他格后严重骨髓抑制或病情进展而未完成三个疗程的美罗他格治疗。Takeshita等报道了2例对ATRA耐药的复发急性髓细胞白血病患者使用美罗他格(9mg／m2，第1天和第15天)后，细胞形态学及分子水平均获得CR。

3．5美罗他格治疗儿童急性髓细胞白血病美罗他格用于儿童急性髓细胞白血病尚缺乏公认的明确指征。为探索美罗他格的儿童可耐受的最大剂量，Arceci等进行一项美罗他格剂量递增性治疗的研究，治疗1～16岁的急性髓细胞白血病患者29例。其中，难治性CD33急性髓细胞白血病者10例，复发者19例，CR1维持期中位数为144d，不包括中枢神经系统白血病、睾丸浸润及已接受造血干细胞移植(HSCT)者。美罗他格的给药方案为6、7．5、9mr／m2，静脉滴注持续2h，于第1天和第5天应用。结果CR4例，CRp4例，总有效率为28％，其中包括初次复发5例及难治者3例。在6mg／m2(二疗程)的剂量水平患者都能很好耐受，且对复发及难治者的有效率相当。

4毒副作用:美罗他格的毒副作用包括造血系统及非造血系统方面。由于CD33也在一些正常的早期分化的各系祖细胞及幼稚粒单核细胞表面表达，这是造成美罗他格造血系统方面毒性的主要原因，这种毒性表现为普遍出现的可逆的骨髓抑制。根据Larson等l8的资料，接受了标准剂量美罗他格后，98％～99％患者出现粒细胞缺乏和血小板减少，52％的患者有贫血。中性粒细胞计数恢复至0．5×10／L的中位时间在获得CR及CPp的患者中相近，为40～43d，但未获得缓解者中位时间较长(51d)。约13％可出现严重出血，比较常见的是鼻出血和颅内出血，后者是早期死亡的直接原因。CR者血小板恢复至25×10／L和100×10／L的中位时间分别为36d和50d，CRp者恢复至25×10／L水平则需约51d。未获得缓解的患者血小板也能在32d左右恢复。非造血系统的毒副反应主要有输液反应，以及包括转氨酶升高、高胆红素血症、肝静脉阻塞综合征(VOD)在内的肝脏毒性。输液反应表现包括寒战、发热、低血压或高血压、恶心等，在第一次输注美罗他格时约30％出现，第二次输注时发生率降至10％，应用糖皮质类固醇激素可有效减轻这些反应。美罗他格可被CD33的肝细胞吸收并代谢，肝脏Kupffer细胞也表达CD33，棘孢霉素与抗体解离时被肝脏网状内皮系统吸收而产生毒害作用，这些都可能是美罗他格肝脏毒性广泛发生的原因。3～4级的肝功能异常比较常见，包括胆红素升高(29％)、转氨酶升高(18％)、中量腹水(3％)等，大部分是暂时和可逆的。在肿瘤负荷较高的患者，9mg／m2美罗他格治疗后VOD的发生率在5％～10％，美罗他格并不增加后续化疗的肝脏毒性。行干细胞移植(SCT)前予美罗他格处理被认为是VOD发生的一个独立危险因素，但若美罗他格的治疗与SCT相隔超过3．5个月，VOD的发生率则可明显下降。以单链去纤维蛋白多聚脱氧核苷酸可以成功防止或逆转VOD，熊去氧胆酸则不能阻止这一并发症。为了防止出现VOD，所有使用美罗他格的患者都应密切监测肝脏受损相关的指标。在效果确切的治疗VOD的疗法发展起来以前，美罗他格应避免用于有肝脏基础疾病的患者，如有酗酒史、慢性肝炎、合并使用吡咯类抗真菌药或应用6-MP患者。

5美罗他格的耐药性:
美罗他格的耐药机制可能来自多方面，包括CD33一白血病细胞、细胞表面抗原表达改变引致逃逸靶向攻击；处于G期细胞对化疗药物不敏感；P—gp介导的药物泵出胞外；多药耐药蛋白-1(MRP．1)介导的药物外排；细胞内信号通路或凋亡机制改变；Bc1．2或Bcl-X。的抗凋亡活性以及外周血高CD33抗原量致使到达骨髓的药物量受限等。P．gP介导的药物外排被认为是美罗他格耐药的主要机制。多项体外及临床试验都提示，P．gP表达在美罗他格耐药中起重要作用，棘孢霉素的大小和结构上与已知的多药耐药蛋白P—gP作用底物相似。Arceci等的临床试验结果显示，接受美罗他格治疗获得CR或CRp相关者P-gP活性低于未获CR者，P-gP的拮抗剂如CsA可以保持急性髓细胞白血病细胞对美罗他格的敏感性。Walter等的实验结果显示，使用有促进线粒体凋亡能力的外周苯二氮革受体配体PK11195，能逆转P-gp介导的耐药，提高体外急性髓细胞白血病细胞对美罗他格的敏感性，较CsA更有效。Tsimbendou141和Alvarado等尝试将P．gP拮抗剂CsA加入包含美罗他格的诱导或缓解后治疗方案中观察其疗效，结果发现，尽管美罗他格与CsA联合应用无明显额外毒副反应，但加用CsA似乎并不增加有效率或延长生存期，在肿瘤负荷高者VOD的发生率甚至更高。

6小结:
美罗他格的出现给CD33的治疗开辟了崭新的途径，具有广阔的应用前景。但对首次复发的CD33急性髓细胞白血病患者的有效率仅为30％左右，疗效并不十分理想，如何推广其应用于其它类型的白血病患者以及进一步提高其疗效同时又尽可能减少其毒副反应是目前学者们关心的焦点。现国外正在研究其肝脏毒性的发生机制及克服的方法，使美罗他格能推广用于HSCT；一些学者通过精心设计的研究方案进一步摸索美罗他格应用的最佳时机；此外，在进一步阐明美罗他格耐药的基础上，联合适当的耐药调节剂治疗，提高疗效，是近期内可望开展的临床研究工作。