[摘要] 慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是影响造血干细胞移植预后的主要后期并发症之一,随着外周血造血干细胞移植及供体淋巴细胞输注等治疗技术的广泛应用,cGVHD已日益成为影响移植后期生存的主要因素之一。传统的免疫抑制治疗疗效差、并发症多,已不能满足临床的需要。近年来,随着包括霉酚酸酯、雷帕霉素(rapamycina)、infliximab等在内的大量新型免疫抑制剂及其不同组合的应用,以及体外光照免疫疗法等新疗法的开展,cGVHD的临床治疗取得了令人鼓舞的进展,为最终治愈该并发症带来了希望。
异基因外周血干细胞移植(Allo-PBSCT)已成为血液及部分其他系统肿瘤、遗传性疾病以及自体免疫性疾病的主要治疗方法之一。根据国际骨髓移植登记组的统计,仅在美国,每年就有8000例以上的患者进行Allo-PBSCT。移植物抗宿主病(GVHD)包括慢性GVHD(cGVHD)是影响造血干细胞移植预后的主要因素之一。据估计全世界每年新增cGVHD患者约4000例,随着无关供体及人类主要组织相容性抗原(HLA)不完全相合移植技术的成熟和广泛应用、移植相关早期并发症病死率的下降,cGVHD已日益成为影响移植后期生存及生命质量的主要参数指标,约占移植后非复发性死亡的54%[1]。随着对cGVHD治疗的深入研究,一些新的药物及治疗方法在临床治疗中取得了令人满意的结果,为解决这一难题带来了曙光。本文就该领域的研究进展作一综述。
1 cGVHD的临床表现及分型
cGVHD是Allo-PBSCT的主要后期并发症之一,通常在移植后3～24个月出现。其发病率在HLA完全相合的亲缘供体移植患者中约为30%,而在HLA部分相合的相关供体及HLA完全相合的无关供体移植患者中高达60%～70%。该病具有严重的免疫抑制和自体免疫特征,其临床表现多样,主要累及皮肤、消化系统(胃肠道、肝脏等)、肺及免疫系统。可表现为硬皮病、干燥综合征、慢性腹泻等症。其皮肤黏膜病变表现为广泛的纤维化、弹性组织变性,伴有腺体结构甚至表皮萎缩,临床上表现为皮肤厚硬,局部或大片脱发,亦可有水泡及溃疡。眼部病变见于报道的有角膜、结膜干燥、瘢痕性兔眼、无菌性结膜炎以及持续性角膜上皮损害、角膜溃疡、融化等。口腔病变有黏膜白斑、黏膜萎缩、红斑、溃疡和口腔干燥等。cGVHD引起的肌肉骨骼系统病变有重症肌无力、多发性肌炎、关节挛缩、多发性浆膜炎及筋膜炎等。此外cGVHD尚可表现为肾病综合征、膜性肾病、支气管阻塞性肺病以及与自身免疫性血小板减少性紫癜类似的血小板减少等症。易于感染是cGVHD最重要的临床特征,而体质量减轻和免疫缺陷是判断疾病严重程度的重要标志。目前根据其侵犯的器官数及严重程度,可将其分为局限性(轻度累及2个以下器官)和广泛性(中重度侵犯2个及以上器官)2型。
诊断时患者有无血小板水平下降(血小板计数<100×109/L)和是否从急性GVHD演变而来,已被公认为影响cGVHD患者预后的主要因素。最近有多个多中心临床试验结果表明,广泛的皮肤病变(占体表面积的50%以上)也是影响患者对治疗反应的主要因素。因此在新的分级系统中,通常将具有上述临床表现之一者视为高危患者,同时具有上述表现者为极高危患者,而不具有上述临床特征的为标危患者。此外,尚有文献报道[2]PBSCT以及供体淋巴细胞输注引起的cGVHD对治疗的反应较骨髓移植后患者更差。
2 cGVHD的治疗
2.1 cGVHD的标准治疗
2.1.1 皮质激素 皮质激素是标危cGVHD患者的首选治疗药物。最近Koc等[3]比较了单用泼尼松与泼尼松联合环孢素A(CsA)治疗307例血小板计数在100×10 9/L以上的初发广泛性cGVHD患者的临床结果。泼尼松的起始剂量为1mg/kg,晨间单次服用,连用2周后开始逐步减量至1mg/kg隔日1次,维持至20周后减量,22周时减至0.5mg/kg,维持至40周后继续根据患者的情况减量乃至停药。CsA的起始剂量为6mg/kg,分两次服用。用药至40周后减量。结果泼尼松组移植后5年的总生存率为72%,而泼尼松+CsA组为67%(P=0.03)。非移植相关死亡率泼尼松组为13%,泼尼松+CsA组为17%。泼尼松+CsA组142例患者中有18例(13%)发生无血管性坏死,而单用泼尼松的145例患者有32例(22%)发生该并发症(P=0.04)。包括总病死率、疾病复发及完全停止免疫治疗的患者数在内的其他指标均无显著差异。Sullivian等[4]早期关于泼尼松与泼尼松+硫唑嘌呤治疗广泛性cGVHD患者的 期随机对照临床试验结果与此相似,诊断时血小板计数>100×109/L的患者,单用泼尼松组移植后5年的生存率显著高于泼尼松+硫唑嘌呤组(61%vs47%,P=0.03),而非复发病死率前者亦显著低于后者(21vs40%,P=0.003)。而诊断时血小板计数<100×109/L的患者,单用泼尼松组移植后5年的生存率仅有26%。这些结果提示对于标危患者,CsA及硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂的应用尽管可降低长期应用皮质激素引起的不良反应,但并不能降低非复发相关病死率,甚至会降低患者的总生存率,而对于血小板计数<100×109/L的高危患者,单用泼尼松收效甚微,需要考虑联合治疗。值得注意的是:(1)由于cGVHD的器官损害恢复甚慢,如果在治疗后症状缓解伊始即开始减量,通常会导致病情反跳从而需要重新开始治疗,因此应在cGVHD症状完全消失后4～6个月内缓慢减量;(2)在发病早期及时治疗是获得较好疗效的关键,在cGVHD发病后期应用泼尼松单药治疗的3年生存率仅为23%,而在病程早期开始治疗则可望达到76%。
2.1.2 CsA+泼尼松隔日疗法 是目前高危cGVHD患者的标准治疗,于1988年由Sullivan等[5]报道。该方案包括CsA6mg/(kg·2d)+泼尼松2mg/(kg·d),连续用药1周后两药均改为隔日1次,泼尼松的剂量在其后4周中逐渐减量至1mg/(kg·d),维持至移植后9个月。作者采用该方法治疗了61例广泛性cGVHD患者,结果至移植后9个月,17/61(28%)的患者完全缓解,20/61(33%)的患者获部分缓解,8/61(26%)患者疾病进展。另外16/61(26%)的患者因在移植后9个月前复发或者病死而无法评价。这一结果显著优于历史对照的泼尼松单药治疗。
Mary等[6]采用上述标准方案治疗了126例标危和111例高危的广泛性GVHD患者,结果低危组移植后10年的生存率高于高危组(62%vs39%),而非复发病死率显著低于高危组(21%vs39%,P=0.001)。在治疗的5年中,有60%的低危患者可以停用免疫抑制剂,而高危组只有40%。这一结果说明cGVHD患者对治疗的反应与疾病状态显著相关,因此根据患者临床表现对其进行客观分期具有重要的临床意义。
2.2 难治性cGVHD的治疗 从上述资料可以看出,尽管采用了联合免疫抑制治疗,高危患者的疗效仍远不能令人满意。其主要原因在于有相当部分的患者对一线治疗耐药,根据MDAnderson癌症中心的指导原则,具有以下特征之一的患者极有可能对皮质激素治疗耐药:(1)皮质激素治疗1个月后疾病仍稳定在原有状态(对皮质激素治疗无反应);(2)皮质激素治疗2个月后未见部分缓解;(3)在皮质激素治疗1～2周后疾病继续进展[7]。为了改善难治性cGVHD的临床效果,人们尝试了包括沙利度胺、infliximab、霉酚酸酯、雷帕霉素(rapamycina)等在内的大量的新型免疫抑制剂及其不同组合,并采用了多种新的治疗技术,下面就其中疗效显著者作一简单介绍。
2.2.1 霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF) MMF是一种新的免疫抑制剂,它可阻断嘌呤的从头合成途径,进而抑制DNA合成,阻断免疫反应信号转导途径。动物实验证实了它与CsA在GVHD预防和治疗中具有协同作用。Busca等[8]应用MMF15～40mg·kg-1·d-1治疗15例对标准免疫抑制治疗无效的儿童广泛性cGVHD患者,中位治疗持续时间为4个月(1～15个月),总有效率(CR+PR)为60%,13%仅有轻度反应,另27%疾病进展。胃肠道(CR60%)、口腔(CR33%)和皮肤病变(CR43%,不包括硬皮病)对治疗反应较好。MMF治疗开始后45%的患者可以减少皮质激素用量,有27%的患者可以完全停用。Lopez等[9]在标准方案的基础上加用MMF[15mg/(kg·2d)]治疗36例不同预后因素积分(prognosticfactorscoring,PFS)的cGVHD患者,其中15例(42%)PFS为0(无不良预后因素,即标危组),14例(39%)PFS<2[仅有广泛皮肤病变或血小板减少和(或)自急性GVHD演变,高危组],7例(19%)为PFS2～3.5(广泛皮肤病变+血小板减少或自急性GVHD演变,极高危组)。结果14例患者(39%)完全缓解,15例(42%)部分缓解,7例患者病情稳定,仅2例(5%)病情进展。32例接受泼尼松治疗的患者,24例(75%)泼尼松可减量,2例停药,3例(9%)维持不变,另5例(16%)需加大剂量。中位随访24个月,86%的患者存活并处于缓解中。总计有64%的患者在MMF应用后病情改善(完全及部分缓解或激素减量)。值得注意的是采用该方案治疗的患者中,不同PFS组间的疗效及生存无显著差异,极高危组的7例患者均存活,其中CR1例,PR5例,病情稳定1例。其常见的并发症包括腹部痉挛(3例,需因此停药)、中性粒细胞减少及巨细胞病毒感染等。我们在HLA相合的异基因造血干细胞移植患者中采用MMF、CsA和甲氨蝶呤(MTX)预防急性GVHD,结果急性GVHD发病率仅为7.6%,远低于传统的CsA+MTX预防组的46.2%(P<0.05),由于大多数cGVHD由急性GVHD演变而来,因而在预防方案中加入MMF可望降低cGVHD的发生并最终降低非复发病死率[10]。
2.2.2 Infliximab Infliximab是人鼠嵌合的抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)的IgG1抗体,通过阻断TNF-α的作用途径而发挥治疗作用,现已被FDA批准应用于类风湿性关节炎和Crohn’s病等自身免疫性疾病的治疗,并取得了良好的疗效。由于TNF-α是GVHD发病的中心环节之一,有多家移植中心对应用infliximab治疗难治性GVHD进行了尝试。MDAnderson癌症中心的研究小组[11]用infliximab10mg/kg每周4次治疗13例对皮质激素和tacrolimus耐药的难治性胃肠道cGVHD患者,结果92%(12/13)患者获完全缓解。Re-dei等[12]用相同剂量的infliximab联合皮质激素、tacrolimus、CsA等治疗了13例对多种免疫抑制治疗耐药的 ～ 急性GVHD(5例)和广泛性cGVHD(8例)患者,结果除外3例患者病死而未能完成治疗,可评价的10例患者中有8例对治疗有反应,7/8例(CR2例,PR5例)皮肤病变和6/7例(CR4例,PR2例)胃肠道病变缓解,而4例肝脏病变均无反应。2例皮肤病变患者在infliximab停药后很快复发,而胃肠道病变患者无一复发。这些结果提示infliximab是耐药的广泛性cGVHD,尤其是胃肠道病变患者的理想治疗药物。
2.2.3 雷帕霉素(rapamycin) 雷帕霉素是具有强烈免疫抑制作用的大环内酯类药物,在带血管移植物的动物实验中,雷帕霉素具有比CsA更强的免疫抑制作用,其肾毒性作用较小。与tacrolimus相似,两者均与FK结合蛋白(FKBP)结合,但是与tacrolimus抑制细胞因子产生不同,雷帕霉素通过调节对细胞因子的反应,通过调节哺乳动物雷帕霉素靶(mammaliantargetofrapamycin,MTOR)诱导细胞周期素/激酶抑制,阻断IL-2及获得T细胞增殖并将细胞阻滞于G1期,Daniel等[7]应用雷帕霉素治疗11例非常高危cGVHD,所有患者均对甲泼尼龙和tacrolimus耐药,在治疗前均接受3～8疗程的免疫抑制治疗并应用泼尼松龙治疗30d以上。10例患者有皮肤cGVHD,5例有内脏侵犯,6例有黏膜病变,雷帕霉素初始剂量为6mg,维持治疗剂量为2mg/d。结果5例患者取得部分缓解(局限于皮肤病变)。最常见的不良反应为高脂血症(7/11),另外还有血小板减少和低白细胞血症,均无需因此停药。
2.2.4 体外光照免疫疗法(ECP) ECP是通过血液透析采集单个核细胞,利用紫外线A和补骨脂素(psoralens)的生物学效应进行处理,然后回输的新的治疗手段,目前已广泛应用于各种免疫和自体免疫性疾病的替代性治疗。应用ECP治疗后患者的CD4/CD8细胞比率恢复正常,NK细胞增加,树突状细胞总量下降。治疗有效的患者循环中CD80+及CD123+树突状细胞下降50%以上,而CD28+细胞比率无明显变化,提示ECP治疗对 类组织相容性抗原限制性T细胞功能没有显著影响。抗原提呈细胞及CD8+细胞同时下降提示ECP对异基因反应性具有抑制作用[13]。澳大利亚Greinix等[14]应用ECP治疗15例广泛cGVHD患者,所有患者均有皮肤病变,此外还累及口腔黏膜(11例)、肝脏(10例)、泪腺(6例)及血小板减少(3例)。每2周连续治疗2d,治疗3个月后改为每4周1次至疾病消退。结果所有患者口腔黏膜溃疡治愈,12例(80%)患者皮肤病变完全消退,7例(70%)肝脏损害完全缓解,所有同时接受皮质激素等免疫抑制治疗的患者均可减量。患者对ECP治疗耐受良好,无明显并发症。最近Dall’Amico等[15]回顾分析了31个应用ECP治疗cGVHD临床研究的结果。ECP治疗204例cGVHD患者,包括皮肤病变128例,肝脏病变84例,肺部病变31例,口腔黏膜病变59例。治疗时间3～40个月,结果76%的患者皮肤病变缓解(38%完全缓解),肝脏和肺部改善率分别为48%和39%,口腔病变的患者有63%获得改善。患者总生存率为79%。由此可见,ECP对各种cGVHD病变均有较好的治疗效果,尤其适用于具有皮肤黏膜病变的患者。
综上所述,尽管目前对于cGVHD治疗的结果仍不尽如人意,但是随着各种新型免疫抑制剂和新的治疗技术的应用以及急性GVHD预防方案的改进,cGVHD的治疗已取得了令人鼓舞的进展,为最终治愈该并发症打下坚实的基础。
[参考文献]