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引言
近年来，适形调强放疗（imrt）在临床上的应用逐渐增多，本文的目的是将它应用于鼻咽癌治疗时的一些热点问题进行综述，以期引起同行的关注。
1 鼻咽癌imrt靶区的勾画
适形调强放疗是一种高精度的放疗，只有被照射对象的形状在三维方向上被精确确定之后，适形照射才有意义。在美国第43届肿瘤和放射治疗年会上，研究头颈部肿瘤的imrt小组对鼻咽癌靶区的选择与勾画已经达成一致[1]。在新的参考标准出台前，该意见具有重要的指导价值，现叙述如下：
1.1 肿瘤靶体积的勾画
肿瘤靶体积（gtv）包括鼻咽部原发肿瘤和转移性淋巴结。原发肿瘤的gtv依靠临床和放射学的评价来确定。淋巴结gtv的诊断标准为：直径>1cm（如果是二腹肌淋巴结，直径>1.2～1.5cm）的淋巴结；球形而不是椭圆形的小淋巴结；内部呈不均质性，提示中心有坏死的淋巴结；三个以上成簇的临界淋巴结[2]。
1.2 临床靶体积的勾画
临床靶体积（ctv）包括可能存在镜下或亚临床侵犯的周围组织。确定鼻咽癌ctv的范围时应考虑肿瘤的部位、大小、分期、分化程度以及形态学类型等因素。鼻咽癌ctv常规应包括颅底、翼板、鼻咽前间隙（内侧为咽，外侧为翼状肌和腮腺深叶），较早的肿瘤也要包括翼状肌。颅底的蝶窦和海绵窦应包括在ctv内。ctv宽度至少为7～8cm，以包括卵圆孔、颈动脉孔、棘孔，因为这些部位都是肿瘤向海绵窦扩散的主要途径。ctv还要包括咽旁间隙、咽后间隙、斜坡、上颌窦的后1/3、后组筛窦和鼻腔的后1/3。下界应达到扁桃体中部水平。颅底受侵的病例，还要包括垂体、视神经和视交叉，并将上述结构的剂量限制在45～55gy（每天分割剂量≤2gy）。
1.3 淋巴引流区ctv的选择与勾画
鼻咽癌的颈部淋巴引流区的ctv应包括双侧2～5级淋巴结，双侧2级淋巴结均应从颅底开始勾画。2级淋巴结如有转移，同侧1b级淋巴结也要包括在内。关于颈部淋巴引流区划分的详尽的ct图谱可在下面两个网站找到[3]：
1.4 颈部淋巴结手术后的ctv勾画
如果鼻咽癌患者的颈部淋巴结被切除活检，imrt的ctv要包括整个手术区。如果淋巴结在镜下有被膜外侵，则该区域应被认为是高危险区，要给予较高剂量。
1.5 一旦ctv勾画完毕，gtv和ctv就统一外扩获得ptv。考虑摆位误差，ptv通常外扩3～5mm。
2 mri、pet在鼻咽癌imrt靶区勾画中的作用
鼻咽癌靶区的确定对影像学的依赖性很大，就imrt来说，这种依赖性更强，因为imrt在靶区和正常组织之间有非常陡峭的剂量跌落，这种潜在的陷阱使其靶区的勾画显得至关重要，只有充分而准确的靶区勾画，才能有效地避免靶体积的漏照。ct、mri和pet等影像学工具在鼻咽癌靶区勾画中都有着十分重要的地位，但近年来，随着医学影像学的进步，mri和pet在鼻咽癌imrt靶区勾画中的作用日渐突出。
mri具有比ct更高的组织分辨率，能把肿瘤从周围肌肉和血管中区分开来，从而可以勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界线。例如:mri在显示鼻咽癌对翼腭窝的侵犯，对骨髓腔的浸润，尤其是对中、后颅窝的侵犯时有明显优势[4，5]。
chung等[6]发现，与ct相比，mri对大体肿瘤体积（gtv）可以提供更为详尽的信息，得到更好地进行靶区勾画。emami等[7]采用ct＋mri图像融合技术观察mri对鼻咽癌的靶区勾画和imrt计划的影响，结果发现：采用该技术可以显著地提高靶区的剂量覆盖，降低正常组织的受量。nishioka[8]、heron等[9]的研究也得出相同结论。
近年来，mri在鼻咽癌放射治疗领域又有了新的进展，主要包括：mri光谱学（mri spectroscopy）的出现[10]、模糊逻辑方法（fuzzy logic method）[11]和分割算法（segmentation algorithm）[12]的应用等，这些进展必将提高mri在鼻咽癌imrt靶区勾画中的重要性、可靠性和准确性。
除了mri之外，pet（positron emission computed tomography）由于能够从分子水平观察到肿瘤组织特有的生化代谢等生物学特征，从而在鼻咽癌靶区勾画中发挥作用[13，14]。paulino等[15]比较了单用ct图像和单用pet图像勾画头颈部肿瘤gtv时的差别，结果显示：75%（30/40）的病人ctgtv大于petgtv，以ctgtv为基础进行imrt计划设计时，大约四分之一病人的petgtv的剂量覆盖不能令人满意，充分显示了pet在靶区勾画上的重要性。ciernik等[16]用同机融合的方法研究了pet/ct图像在适形放疗靶区勾画上的应用，通过研究发现：用同机pet/ct融合图像勾画靶区，提高了靶区的准确性，降低了靶区漏照的危险性，把非靶区受到的照射剂量减到了最低。
已知ct、mri和pet有各自的优缺点，例如：pet、mri在显示各种结构的外部边缘时不如ct清楚；pet对转移性淋巴结、对残留/复发病变的诊断明显优于mri和ct等。用ct＋mri＋pet的融合图像来精确勾画imrt的肿瘤靶区，将是今后努力的方向。daisne等[17]研究了ct、mri和pet的图像融合问题，结果证明，在体位固定适当的情况下，三者的精确融合是完全可以实现的，且运用融合图像，不同医生对同一靶体积认识的差异明显缩小，这有利于靶区勾画的标准化。
目前，鼻咽癌imrt治疗靶区勾画工作还不完善，尤其是临床靶体积（ctv）的完全显示，现在的技术还达不到。只有根据具体情况，分别采用不同的影像学信息（如ct、mri、spect、pet、fmri、mrs、彩色b超等），才能更直观、更真实、更全面地反映肿瘤和正常组织的解剖和病理生理状态，勾画出“精确”的靶区，制定出“完美”的imrt计划。
3 imrt对腮腺的保护
鼻咽癌常规放射治疗时，常使用面颈联合野，大涎腺不可避免地受到较大体积和较高剂量的照射，引起涎腺分泌功能的降低[18,19]。在大涎腺中，腮腺分泌的唾液量占唾液总量的60%到70%,因此腮腺对维持涎腺分泌功能有着更为重要的作用。已知腮腺是放射比较敏感的并联组织，部分体积在受到不均匀照射时有明确的剂量体积关系[20]：（1）平均剂量不大于26gy（刺激监测法）或不大于24gy（非刺激监测法）时，腮腺的功能保护较好，随着时间的延长，功能可以恢复到放射治疗前的水平，上述剂量被称为“阈值剂量”；（2）当平均剂量超过“阈值剂量”时，腮腺几乎不分泌唾液，随着时间推移，功能也不能恢复；（3）腮腺部分受到照射时也有阈值剂量：当67%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为15gy; 当45%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为30gy; 当24%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为45gy。腮腺受到照射的直接后果是唾液量分泌下降，导致患者不同程度的口干，并引起一系列的相关症状，如口腔溃疡、龋齿、真菌感染、营养缺乏、吞咽和交谈困难，味觉丧失等，从而严重影响患者的日常生活，降低患者的生存质量。
imrt可以通过避开腮腺技术(parotid-sparing technique)，保护腮腺功能，减轻患者口干的程度，这已经得到多篇文献的证实。例如： kwong等[21]使用imrt治疗早期鼻咽癌33例，治疗结束2年后，不仅唾液流量率持续恢复，而且唾液的质量（包括ph值和缓冲能力）也得到恢复；lee等[22]单独使用imrt或imrt合并化疗治疗中晚期鼻咽癌67例，治疗后3个月，患者的口干症状明显减轻，治疗后2年，几乎所有患者的口干程度均不超过1级；lu等[23]使用imrt治疗复发性鼻咽癌49例，中位随访期9个月，1级口干26例，2级口干23例，无2级以上口干。说明imrt治疗不仅对早期鼻咽癌，而且对中晚期和复发性鼻咽癌，都有很好的腮腺保护功能。
但是，鼻咽癌imrt避开腮腺技术也给人们带来一些疑虑。第一：是否会因为使用该技术而降低靶区的适形性和影响靶区的剂量覆盖？kam等的[24]研究证实：对于t1、t2a期鼻咽癌，ctv和ptv不会包括到双侧腮腺，因此不会降低靶区的适形性和影响到靶区的剂量覆盖；但对于t2b、t3、t4期鼻咽癌，如果伴有茎突后肿大淋巴结或咽旁间隙的肿瘤浸润，ctv和ptv往往会包括同侧的腮腺深叶，强行使用避开腮腺技术就会有损靶区的适形性和剂量覆盖；第二：是否会因为使用该技术而降低肿瘤的局部控制率？kwong[21]、saarilahti等[25]的研究一致认为：运用该技术不会降低鼻咽癌的局部控制率。目前对头颈部肿瘤imrt治疗后局部失败方式的研究也显示，避开腮腺技术与该部位的局部失败无明显相关性[26,27]；第三：运用该技术后，患者口干程度的减轻，是否会最终转化为生存质量的提高？lin等[28]以患者imrt治疗后的进食情况、交谈情况、疼痛程度和情绪作为观察目标进行研究，结果证明：imrt避开腮腺技术通过降低患者的口干程度，明显地提高了患者上述方面的生活质量。parliament等[29]的研究也得出相同的结论。但ringash等[30]认为：即使患者的口干症状不能缓解，放射治疗后6个月，其生活质量也会逐步恢复到放疗前的基准水平。因此，对于鼻咽癌患者放疗后口干与生活质量的关系还有待深入研究。
由上述可以看出，鼻咽癌imrt治疗在保护腮腺功能方面有独特的优势，它能从根本上缓解患者的口干问题，从而基本解决了长期以来困扰放疗界的这一难题，并有望提高患者与口腔健康相关的生存质量，且不会降低局部控制率，但由于imrt技术应用时间不长，它保护腮腺功能的远期效果仍有待观察。
小结：靶区的选择与勾画是鼻咽癌imrt治疗的关键，ct、mri和pet在其中扮演着重要角色，imrt对腮腺的保护作用显示了该技术的明显优势，对这些热点问题和其它一些热点问题（如质量控制、生物靶区等）的研究，最终将进一步深化和发展这一方兴未艾的技术。
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