1、骨髓增生异常综合征的诊断分型

1. 1、概述[125 ] 　
1982 年FAB 协作组首次提出MDS的概念,并根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数及原始细胞中Auer 小体将MDS 分为难治性贫血(RA) 、环状铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS) 、难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB) 、慢性粒单核细胞白血病(CMML) 、转变中的RAEB ( RAEB2t ) 等五个亚型,并定义了原始粒细胞Ⅰ型和原始粒细胞Ⅱ型。

为了临床鉴别急性红白血病(AML2M6) 与MDS ,在1985年FAB 协作组提出的“急性髓系白血病修订诊断标准”中提出了非红系细胞原始粒细胞计数的概念。

1987 年第三次MIC 分型研讨会关于原发性MDS(pMDS) 和治疗相关性MDS ( tMDS) 暂行分类建议对FAB MDS 分型作了重要补充和完善:提出tMDS ,强调它与pMDS 不同,形态学异常常累及多系且程度严重,临床进展快,存活时间短,不易按FAB 方案分型;重点概括了MDS 的细胞遗传学异常,肯定了5q2综合征的特殊性。
在2001 年正式发表的“WHO 造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案”中MDS 诊断分型与1982年FAB 标准相比做了以下几点主要修订:
①明确提出RA 和RARS 骨髓细胞发育异常仅限于红系;
②增设难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD) ,包括同时有粒系和(或) 巨核系发育异常的RARS 和RA ;
③将RAEB 再分为两亚型:RAEB2 Ⅰ(骨髓原始细胞5 %～9 %) RAEB2 Ⅱ(骨髓原始细胞10 %～19 %) ;
④增加5q2综合征亚型,特指那些原发性单纯del (5q) 的难治性贫血;
⑤增加了”MDS ,不能分类”亚型;
⑥将MDS和AML 骨髓原始细胞的分界降低为20 % , 取消了RAEB2t 亚型,将CMML 划入一类同时具有骨髓增生异常和骨髓增殖性疾病特点的髓系疾病MDS/MPD ,并根据外周血和骨髓中原始细胞比例将其分为CMML2 Ⅰ(原始细胞外周血为< 5 % ,且骨髓< 10 %)和CMML2 Ⅱ(原始细胞外周血5 %～19 %或骨髓10 %～19 % ,或外周血或骨髓原始细胞< 20 %而Auer 小体阳性) 。

2003 年Hasle 等参照成人MDS 诊断分型标准提出了一个儿童MDS 的WHO 分型标准,并提出了儿童MDS 的最低诊断标准,认为至少符合以下四项中的任何两项方可诊断为MDS :
①持续性不能解释的血细胞减少(中性粒细胞减少、血小板减少或贫血) ;
②至少二系有发育异常的形态学特征;
③造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传学异常;

④原始细胞增高( ≥5 %) 。
1. 2、血细胞发育异常的细胞形态学　

血细胞发育异常的细胞形态学改变是诊断MDS 的一个重要手段和必备条件,在WHO 标准[6 ]中明确提出判断各系别有否发育异常的定量标准为该系有形态异常的细胞≥10 %:
①红系:计数100 个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10 %;

②粒系:计数100个中性粒细胞, 胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger2Hüet 异常和高分叶核细胞≥10 %;

③巨核系:计数至少25 个巨核细胞, ≥10 %的细胞为小巨核细胞。

最近又成立了一个MDS 形态学国际工作组,在WHO 标准的基础上对形态学进行了进一步细化:

①骨髓原始细胞分为两类:一类是无嗜天青颗粒的原始粒细胞,即原始粒细胞Ⅰ型;另一类是有嗜天青颗粒的原始粒细胞,包括原始粒细胞Ⅱ型( < 20 个颗粒) 和原始粒细胞Ⅲ型( ≥20 个颗粒但无可见的高尔基区) ;

②MDS 早幼粒细胞:与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多,辨认这类细胞有助患者预后的判断;

③铁粒幼红细胞分为三型:第Ⅰ型, < 5 个铁颗粒;第Ⅱ型, ≥5 个铁颗粒但不呈核周分布;第Ⅲ型为环状铁粒幼红细胞, ≥5个绕核周分布的铁颗粒(常≥1/ 3 核周) 。

目前,在我国应引起高度重视的有如下几个方面:

①关于MDS 的分型诊断是按原始粒细胞比例而非原始粒细胞+ 早幼粒细胞的比例,但有的单位仍是按后者而非前者;
②对判断各系别细胞有否发育异常的定量标准为该系有形态异常的细胞≥10 % ,但尚未引起足够的重视。这要求在进行细胞形态学分析时,在进行有核细胞比例分类计数的基础上,至少再单独分类计数100 个非红系细胞、100 个有核红细胞和25 个巨核细胞以判断各系别是否有发育异常;
③对判断细胞发育异常的标准尚未统一。

1. 3、MDS 的诊断分型要点　
MDS 诊断遇到的一个重要问题是由于夸大继发于非克隆疾病的造血异常而导致误认为MDS 的可能性,在没有非随机染色体异常等克隆性造血证据的RA 诊断上这一问题尤为突出。需与MDS 进行鉴别诊断的主要疾病有营养性贫血、重金属(如铅) 中毒、病毒(如HIV) 感染、再生障碍性贫血、炎性状态(如肝病、肿瘤) 、原发性或急性骨髓纤维化等,因此,除常规骨髓穿刺涂片分类计数外,应将血清叶酸和维生素B12测定、HIV 病毒检测、骨髓活检等也应作为常规检查。

MDS 是一种克隆性恶性疾病。因此,通过染色体核型分析、癌基因激活、抑癌基因失活、X 连锁的克隆性分析等检查寻找克隆性证据对MDS 的诊断,特别是对早期MDS、纯红系增生减低型MDS 和纯血小板减少型MDS 等“不典型”MDS 的诊断尤为重要。

对于那些尚无MDS 确认特征的不明原因血细胞减少患者应诊断“意义未定的特发性血细胞减少( Idiopathic cytopenia of uncertain significance , I2 CUS) ”。

ICUS 是MDS 形态学国际工作组提出的一个新的病种,其诊断条件为:
 
①不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少;
②无MDS 确认特征(如无细胞发育异常的形态学异常,无克隆性细胞遗传学和ras 基因突变、JAK2 基因突变等分子学异常) 。
2、骨髓增生异常综合征的治疗

MDS 的治疗目标是延长患者生存期、提高外周血细胞计数和改善患者生活质量。选择治疗方案的基本原则是个体化治疗,对于有明确白血病基本表征的患者,治疗目标是杀灭恶性克隆,恢复正常造血功能,而对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少,而基本上没有恶性表征的患者,治疗目标则应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量[729 ] 。

在给一个确诊的MDS 患者作治疗决策时,主要考虑以下3 点:

①患者的国际预后积分系统( IPSS) 危度分组[10 ] (表1) ;
②患者的年龄;
③患者的体能状况。现今MDS 的治疗选择主要有:
①单纯支持治疗;
②刺激正常残存造血干/祖细胞和/ 或改善病态造血克隆的造血效率;
③根除病态造血克隆并恢复正常造血。

2. 1、支持治疗　
支持治疗包括:
①输血治疗;
②祛铁治疗[11 ] :祛铁治疗的指征是IPSS 低危/ 中危21 MDS患者,预计生存期较长、已累计输红细胞≥25 单位(约5g 铁) 或血清铁蛋白> 1500μg/ L ;最常用的祛铁表1 　IPSS 积分标准及危度分组预后参数积分 0 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 骨髓原始细胞( %) < 5 510 - 1120 2130 染色体核型3 良好中间不良血细胞减少01 系23 系危险度分组:低危:0 分中危Ⅰ:0. 51 分中危Ⅱ:1. 52. 0 分高危: ≥2. 5 分3 预后良好核型:正常核型, - Y,5q - ,20q - ;预后不良核型:复杂核型异常( ≥3 种异常) ,7 号染色体异常;预后中间核型:除上述两类以外的其他核型异常剂是祛铁胺(desferrioxamine) ,20～40 mg/ kg ,皮下输注12 h ,或1 g/ d ,皮下注射,5～7 d/ 周,至铁蛋白浓度< 1000μg/ L , 当铁蛋白浓度2000μg/ L 后,祛铁胺剂量不要超过25 mg/ kg ;

③细胞因子治疗[12 ] :采用Epo±G( GM)2CSF ,已有研究证实每月红细胞输注量<2 U ,且血清Epo 水平< 500U/ L 的患者有效率可达74 % ,而每月红细胞输注量> 2 U 或血清Epo 水平>500 U/ L 的患者有效率为23 % ,而每月红细胞输注量> 2 U 且血清Epo 水平> 500 U/ L 的患者有效率仅为7 %。首选单用重组人Epo ( rHuEpo) ,10000 U/ d , 连用6 周,无效者可再用6 周或加用G2CSF ,G2CSF 用量按从75μg/ d →150μg/ d →300μg/ d 每周递增,使白细胞计数维持在(6～10) ×109/ L 。

有效患者在达到最佳疗效后,G2CSF 用量减为每周3 次, rHuEpo 间隔4 周调整一次用量,改为每周5 天→每周4 天→每周3 天至维持最佳疗效的最低用量。支持治疗应是低危和高龄MDS 患者的主要甚至惟一治疗手段。
 
2. 2、造血干细胞移植治疗　迄今为止allo2HSCT 是惟一可能治愈MDS 的手段,但由于MDS 患者移植相关死亡率较高,移植时机的掌握尤显重要[13 ] 。Cutler等[14 ]的研究结果表明IPSS 低危/ 中危21 患者延迟至疾病进展时进行HSCT 可获最佳总体生存,而IPSS 中危22/ 高危患者在确诊时进行HSCT 可获最佳总体生存,结合循证医学证据,年龄< 55 岁的中危Ⅱ或高危患者如能找到HLA 匹配的同胞供体,应在确诊后立即施行allo2SCT。年龄< 40 岁的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危患者可以施行HLA 匹配的无关供体allo2SCT。低危/中危21 患者如选择HSCT ,则应在出现新的染色体异常、进行性加重的血细胞减少以及进展为更高IPSS 危度时施行。造血干细胞来源应采用外周血干细胞,预处理方案一般建议采用白消安+ 环磷酰胺方案,且白消安血浆浓度应达600～900 ng/ ml 。
 
2. 3、免疫抑制/ 调节剂治疗　现已公认MDS 与再生障碍性贫血(AA) 、阵发性睡眠性血红蛋白尿( PNH) 同样为骨髓衰竭性疾病[3 ,9 ] 。

导致造血衰竭的原因主要有以下三个方面:

①造血正负调控细胞因子严重失衡,由于TNF2α等诱发造血细胞过度凋亡,最终导致无效造血和骨髓中干/ 祖细胞数减;
②MDS 自身细胞毒T细胞( TCLs) 对MDS 造血克隆有选择性免疫攻击作用; ③骨髓基质中MDS 克隆衍生的巨噬细胞过度产生TNF2α使造血祖细胞受损,此外,造血干/ 祖细胞与骨髓基质之间的“对话(crosstalk) ”能力减低,从而影响祖细胞的生存和增殖。

1998 年有学者报道用经典的免疫抑制剂环孢霉素A (CSA) 治疗17 例难治性贫血(RA) 患者,有效率为82 % ,随后小样本量临床研究表明,CSA 治疗MDS 的有效率为36 %～50 % ,起效时间为4～10 周,CSA 治疗有效患者主要为RA 患者,而对RAEB 患者,CSA 基本无效。

美国NIH 的资料表明联合抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 和CSA 治疗比单用ATG或CSA 疗效好,影响疗效的主要因素有患者年龄、输血依赖的时间和HLA2DRB1215 是否阳性,ATG单独或联合CSA 对HLA2DRB1215 阳性、骨髓增生减低、染色体核型正常、IPSS 低危度组和存在有PNH 克隆的患者疗效较好[15 ] 。

近年研究较多是免疫调节剂,沙利度胺(thalidomide) 治疗MDS 的有效率为30 %～60 % ,起效时间为4～12 周,新近诊断的年轻患者、染色体核型正常、骨髓无原始粒细胞或比例极低者疗效较好[16 ] 。

最近,研究证实第二代免疫调节剂雷利度胺(Lenalidomide ,Revlimid , CC25013) 治疗伴单纯5q31. 1 - 异常或5q31. 1 - 异常伴有额外染色体异常的MDS患者脱离输血率分别为69 %和49 % ,获得血液学疗效的患者中有76 %的患者同时获得了细胞遗传学疗效(核型异常细胞比例减少≥50 %) ,其中55 %的患者达完全缓解(CR) [17 ] 。

雷利度胺于2005 年12 月27 日获FDA 批准用于治疗5q —伴或不伴额外细胞遗传学异常且依赖输血的低危和中危21 MDS 患者,推荐治疗方案为10mg/ d ,根据血象调整剂量。

2. 4、单药化疗　CAL GB9221 临床试验证实52氮杂胞苷治疗MDS 总有效率为60 % (其中完全缓解率为7 % ,部分缓解率为16 % ,血液学进步37 %) ,而支持治疗组仅有5 %的患者获得血液学进步,治疗至转化成急性髓系白血病(AML) 或死亡的时间分别为21 个月和13 个月[18 ] 。2004 年5 月19 日美国FDA 正式批准的52氮杂胞苷用于MDS 治疗,推荐方案为每日75mg/ m2 , 皮下注射,连用7 天, 每4 周为1 疗程,至少4个疗程[19 ] 。另一DNA 甲基转移酶抑制剂地汐他滨(decitadine) 的Ⅲ期临床试验也证实地汐他滨治疗组(地汐他滨每天45 mg/ m2 ,分3 次静脉滴注,连用3天,每6 周为1 疗程) 缓解率和血液学进步分别为17 %(其中CR 率为9 %) 和13 % ,明显高于支持治疗组(分别为0 %和7 %) ,前者的中位持续缓解时间为10. 3 月。在地汐他滨治疗组中,对地汐他滨治疗有效的患者中位生存期明显高于地汐他滨治疗无效的患者,分别为23. 5 月和13. 7 月[20 ] 。
美国FDA 于2006年5 月2 日已正式批准地汐他滨用于MDS 的治疗,推荐治疗方案为:每天45 mg/ m2 ,每天分3 次(每8 小时一次) 静脉滴注,滴注时间在3 小时以上,连续治疗3天(总剂量为135 mg/ m2) ,每6 周为1 疗程,至少治疗 4 个疗程,一旦治疗有效应继续治疗[21 ] 。

此外,已有小系列临床研究发现小剂量马法兰(2 mg/ d ,口服) 可能是老年低增生性高危MDS 患者的一个新的有效治疗方法。单药化疗适用中危Ⅱ/ 高危患者,特别是有克隆性染色体异常患者,年龄< 75 岁但不适合HSCT 及联合化疗患者。
2. 5、联合化疗　现有资料表明年龄< 55 岁的中危Ⅱ或高危患者,如不适合HSCT 应采用AML 方案化疗。属中危Ⅱ或高危组的年龄在55 岁至65 岁患者,如果体能状况好( ECOG 021) ,也可以采用AML 方案化疗。

但究竟应采用那种联合化疗方案迄今尚未取得共识,一般来说选用标准或大剂量Ara2C 联合蒽环类或氟糖胞苷(fludarabine) 方案[22 ,23 ] 。

2. 6、试验治疗　13 顺式维甲酸、全反式维甲酸、9 顺式维甲酸、维生素D3 、干扰素、维生素B6 、维甲酸联合小剂量Ara2C 治疗等均不推荐使用。拓扑替康( Topotecan) 、三氧化二砷、磷酸氨基硫醇(amifostine) 、己酮可可碱(pentoxifilline) 只能在严格设计的临床试验中使用。
3、结语
尽管在提出MDS 后的20 余年中,随着对其细胞和分子生物学发病机制的不断认识,对MDS 的诊断分型日趋完善, 有了诸如雷利度胺、地汐他滨等可使MDS 患者达到遗传学完全缓解的治疗药物,且根据循证医学原则提出了临床实践指南,但尚存诸多有待回答的问题。
有关诊断分型方面主要有:
①MDS 的最低诊断标准;
②MDS 细胞发育异常形态学描述的标准化;
③儿童MDS 的诊断分型;
④取消RAEB2t 是否合适;
⑤MDS 异常克隆的确认细胞和分子学标志。
有关治疗方面主要有:
①MDS 为一组异质性疾病,个体化治疗选择的具体原则;
②RAEB2t 取消后是否这组患者均适合采用AML 方案治疗;
③52氮杂胞苷、地汐他滨和雷利度胺等已被美国FDA 批准用于MDS 治疗药物的最佳给药方案和最佳适应症;
④新的治疗靶标和新药的研发;
⑤造血干细胞移植的最佳时机、预处理方案和造血干细胞来源的选择原则。