乳腺癌常用的治疗手段包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗等。在提高疗效，提高生存质量的原则下，目前乳癌治疗的趋势是手术范围越来越小，早期病人可以保乳，前哨淋巴结阴性的患者可以考虑不做腋窝清扫术。放射治疗的选择更加严格，治疗设计更加精细。

     全身治疗向疗效更好、毒性更低的选择性靶向治疗方向发展，乳癌选择性靶向治疗的成功例子有：针对肿瘤组织激素受体（ER / PR）的内分泌治疗，选择性针对肿瘤组织TP酶的化疗新药希罗达，和针对分子靶点HER2的靶向药物赫赛汀（Herceptin）。
     乳癌内分泌治疗 ——针对激素依赖性乳癌,  历史悠久的选择性靶向药物治疗
     自1896年Beatson采用卵巢切除术治疗复发转移性乳腺癌以来，乳腺癌内分泌治疗不断取得进展。20世纪70年代问世的三苯氧胺（Tamoxifen，TAM）是乳癌内分泌治疗史上里程碑式的药物。TAM是临床上研究最多、应用最广的抗雌激素药物，可以用于复发转移性乳腺癌的解救治疗，乳腺癌术后预防复发转移的辅助化疗，以及高危健康女性预防乳腺癌。关于TAM在乳癌辅助治疗中的应用，最权威的结论来自发表在Lancet上的、来自55个临床试验37000例患者的综合回顾报告。

  目前关于TAM用于乳癌辅助治疗的基本共识有：

     1.辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况，雌激素受体（ER）阳性的效果最好，ER阴性但孕激素受体（PR）阳性的患者也可以使用TAM。

     2.目前认为TAM合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提高疗效。

     3.TAM的疗效与年龄关系不大，年长患者效果好，年轻的效果也不差；

     4.服用TAM能显著降低对侧乳腺癌的发生，但明显增加子宫内膜癌的风险；

     5.ER阳性患者化疗后加用TAM比单用化疗及单用TAM效果好，化疗后序贯合用TAM的效果优于同时合用。
    芳香化酶抑制剂（AI）主要通过抑制芳香化酶，阻断雄甾烯二酮转化为雌激素，从而阻断了雌激素对于肿瘤细胞的生长刺激[HZG1] 。二十世纪90年代，国际上几家知名的制药企业相继开发上市的第三代芳香化酶抑制剂，如弗隆（Letrozole）、瑞宁得（Anastrozole）、依西美坦(Aromasin)的问世，具有选择性更高、作用更强、不良反应轻的优点，在临床疗效方面第三代AI较第一代氨鲁米特显著提高，也较甲地孕酮类药物疗效好。在复发转移乳癌的二线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮（MA）更有效。在一线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂明显优于TAM。在术前新辅助治疗方面，弗隆疗效也显著高于TAM。因此，美国FDA批准弗隆、瑞宁得用于绝经后、ER阳性复发转移乳癌患者的一线治疗。
     在早期乳癌术后辅助治疗方面,  第三代芳香化酶抑制剂（AI）也已经取得超越TAM 疗效的结果。ATAC试验结果显示在早期乳腺癌术后辅助治疗中，5年阿那曲唑比5年三苯氧胺疗效更好而不良反应更低。BIG1-98试验结果显示，5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好。IES－031试验结果表明，乳腺癌术后辅助治疗，三苯氧胺服用2－3年后，再序贯使用依西美坦2－3年，疗效明显优于服用三苯氧胺5年。MA-17临床试验结果证明，乳腺癌术后辅助治疗三苯氧胺5年后,再加用来曲唑5年的疗效明显优于三苯氧胺5年。

     上述临床研究结果已经表明，第三代芳香化酶抑制剂已经在辅助治疗领域疗效超过三苯氧胺。
     欧美乳腺癌内分泌治疗的临床研究偏重于绝经后患者，但我国乳腺癌患者发病年龄较轻，绝经前较多。以诺雷德（Zoladex）为代表的药物性卵巢去势，可以代替卵巢切除术，用来治疗绝经前复发转移乳腺癌。综合4项研究共500多例的临床研究结果，证明诺雷德加用三苯氧胺比单用诺雷德治疗复发转移乳腺癌能提高有效率，延长生存期。有关诺雷德作为乳腺癌辅助治疗的临床研究已经有结果，ER阳性患者诺雷德辅助治疗的效果等于CMF化疗，诺雷德加用三苯氧胺辅助治疗的效果优于CMF化疗，CAF基础加诺雷德的疗效优于单纯CAF化疗，而在CAF + 诺雷德的基础上再加三苯氧胺也有进一步提高疗效的趋势。药物性卵巢去势克服了手术和放疗去势的缺点，在提倡生活质量的今天，更能为众多年轻患者所接受。

     2001年10月，从患者生活质量考虑，我们在国内最早提出，药物性卵巢去势联合第三代芳香化酶抑制剂治疗绝经前受体阳性乳腺癌的新思路，并开展临床研究，创新性的治疗思路已经在部分患者中显示了良好的治疗效果。
     乳癌化疗进入蒽环类和紫杉类为主导的时代，朝着个体化选择性靶向治疗发展
     乳癌化疗药物，从二十世纪七十年代以非蒽环类为主的CMF，发展到八十年代含蒽环类药物阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）的AC、CAF联合化疗，九十年代紫杉醇（泰素、paclitaxel）、多西紫杉醇(泰索帝、Taxotere)的问世成为乳癌化疗的一个重大突破。
     1994年美国FDA批准紫杉醇用于复发转移乳癌的治疗，2000年批准用于早期乳癌术后的辅助治疗。紫杉醇一线治疗复发转移乳癌的有效率为32% - 60%，对既往蒽环类失败的复发转移乳癌为21% - 32%。在国际多中心的临床试验中，作为一线治疗，紫杉醇显示了与ADM、CMF相同的疗效，而含紫杉醇的AT联合方案显示优于AC化疗。泰索帝单药治疗乳腺癌缓解率（RR）可达40%－68%，优于其他单药，因而成为乳腺癌化疗中最活跃的药物之一。泰索帝用于蒽环类耐药的转移性乳腺癌的12项共575例Ⅱ期临床试验，均为三周方案，两种治疗剂量，作为二线解救治疗，泰索帝100mg/m2的RR达34%-58%，75mg/m2为44%-48%；一线解救时，泰索帝100mg/m2有效率为38%－68%，泰索帝75mg/m2有效率为40%-52%。
     乳癌术后辅助化疗，也已经从早期的CMF或CMFVP发展到AC或CAF，继而发展到AT/TAC或AC后用T。国际多中心研究CALGB 9344，是比较AC化疗后加或不加紫杉醇，对腋淋巴结阳性乳癌术后的疗效。2003年3月发表在临床肿瘤学（JCO）杂志上的临床报告，显示加用紫杉醇组的6年无病生存期（DFS）和总生存期（OS）均有显著提高，从而确定了紫杉醇对腋结阳性患者在标准AC 4个周期后能进一步提高疗效。BCIRG 001试验则是比较含泰索帝的TAC方案与FAC方案，在腋结阳性乳癌辅助治疗中的随机试验。2002年5月ASCO报告了33个月中期随访的结果，3年DFS从FAC的74%提高到82%（P=0.001），3年OS也从87%提高到92%（P=0.11），分层分析显示在腋结1~3个的优势更为明显（90%与79% ，P=0.0002），ER阳性和ER阴性组中，TAC均优于FAC，HER-2阳性组TAC的优势更为明显。
     CALGB 9741研究结果，比较腋结阳性乳癌术后辅助治疗中，密集化疗与常规间隙化疗、序贯化疗与联合化疗效果的随机临床试验。4年无病生存率和总生存期分析，两周一次的密集化疗组优于三周一次的常规间隙化疗组，多变量COX分析显示，密集化疗比常规间隙化疗无病生存风险下降26%（P=0.010），死亡风险下降31%（P=0.031）；而序贯和联合用药疗效并无显著差异。
当蒽环类和紫杉类广泛用于辅助治疗后，蒽环类和紫杉类治疗失败的乳癌治疗方案成为研究重点。在蒽环类失败的复发转移乳癌中，紫杉类可以单用，也可以与铂类、长春瑞宾合用。紫杉类失败的复发转移乳癌，可以采用铂类、长春瑞宾和健择。健择（Gemcitabine, Gemzar）在肺癌、胰腺癌成为一线治疗的首选后，在乳癌治疗中也显示了有效、低毒的优势，在晚期乳腺癌，健择单药缓解率达25%-46%。

     紫杉类与健择合用也成为蒽环类耐药乳癌的又一选择方案。
     乳癌的化疗药物经历了一个飞速发展过程，朝着选择性靶向治疗方向发展。希罗达是肿瘤选择性靶向化疗药物的代表。希罗达的治疗原理，就是药物通过肿瘤组织内高浓度的胸苷磷酸化酶（TP）转化成细胞毒性成分— 5-FU，起到靶向性杀伤肿瘤细胞作用，具有高效、低毒的特点。在国际临床研究中，对于蒽环类耐药的晚期乳腺癌患者，希罗达比紫杉醇有一定的优势（有效率: 36% vs 26%），治疗到进展的时间（TTP）和中位有效时间相同[HZG2] 。对于紫杉醇、蒽环类耐药的晚期乳腺癌患者，希罗达单药有效率达20-25%，41%患者病情稳定，中位生存期达1年。在国内注册临床试验中，希罗达对于晚期乳腺癌的单药疗效达到37%，与国外临床试验结果相似。
     在证明了在晚期病人单一药物治疗优势后，希罗达也从二、三线治疗走向一线，从单药走向联合。许多药物能上调TP酶的活性，所以希罗达就可以与之联合使用。在希罗达/多西紫杉醇III期临床试验中，希罗达1250mg/m2×d1-14，联合多西紫杉醇75mg/m2×d1对比单用多西紫杉醇100mg/m2， 结果显示希罗达联合组疗效优于单药组（42% vs 30%，p=0.006），希罗达联合组TTP较对照组显著延长（6.1月vs 4.2月，p=0.0001）[HZG3] ，希罗达联合多西紫杉醇的安全性良好。我们也已经在2004年5月报道随机临床研究, 比较不同用法的多西紫杉醇联合希罗达治疗蒽环类治疗失败的晚期乳腺癌的初步临床结果, 疗效肯定, 改变多西紫杉醇用法的耐受性更好。目前该方案的多中心临床研究正在进行中。
     乳腺癌治疗的新进展——分子靶向性治疗
     人类基因组计划的研究成果给分子肿瘤学带来了巨大的影响，肿瘤的分子治疗进入临床。目前研究较为成熟的基因水平的靶向治疗方法有：腺病毒转染p53基因治疗、表皮生长因子抑制剂、Ritaxan（美罗华）、STI-571、赫赛汀、血管生成因子抑制剂等。赫赛汀 （Herceptin）是针对HER2的单克隆抗体，因其在乳癌治疗取得的卓越疗效，成为肿瘤分子靶向治疗的代表。在体外试验中，赫赛汀3mg/kg ~ 100mg/kg均有明显的抑瘤能力。随后的临床试验结果则更令人鼓舞。在一个开放、单组、多中心临床研究中，222例复发转移乳腺癌患者入组，均为免疫组化检测Her-2（++）或（+++）；入组病例均为既往1~2个化疗方案治疗失败的，其中既往用过蒽环类的占 94%，用过紫杉类的占67%，用过内分泌治疗的占 57%。全组总有效率为21%（46 / 222），中位进展时间（TTP）为3.1个月，中位生存期为13个月。
     进一步的研究还发现， 赫赛汀与阿霉素和紫杉醇均有协同抗癌作用，而赫赛汀与紫杉醇的协同作用则更为明显。泰索帝与Herceptin的体外协同作用更为显著，已有国际临床试验联合应用泰索帝与Herceptin有更好的效果。
     乳癌的靶向治疗之间也可以联合应用, 如正在进行的国际临床试验比较瑞宁德 + 赫赛汀 和单用瑞宁德治疗ER和（或）PR阳性、同时Her-2过度表达的复发转移乳腺癌。另有研究的结果提示，希罗达+赫赛汀联合应用比单用希罗达或单用赫赛汀更有效。
     总之，乳腺癌的选择性靶向治疗已经取得了可喜成果，针对乳腺癌ER/PR阳性可以采取内分泌治疗。选择性针对肿瘤组织TP酶的化疗新药希罗达 已经成为蒽环类、紫杉醇耐药的晚期乳腺癌治疗的有力武器。在分子靶向治疗方面，赫赛汀则成为肿瘤分子靶向治疗的代表，对于HER2过度表达、预后差的乳腺癌患者可以从赫赛汀治疗中获益，生存期显著延长。可以预计在不远的将来，乳腺癌选择性靶向治疗领域会出现更多更好的药物，在漫长的乳癌治疗过程中，化疗、内分泌治疗、生物治疗可以科学合理的选择序贯或同时合用，在术后辅助治疗阶段赢得更多的治愈机会，在复发转移病人赢得更长的生存、更好的生活质量，从而进一步提高乳腺癌治疗效果。