自90年代至今，大量临床研究证实，同步放化疗对多种中晚期恶性肿瘤具有降低局部复发和远处转移、提高临床缓解率和手术切除率，延长患者生存期、增加器官功能保全机会、提高生存质量的作用。在胸部肿瘤中，对于不能手术的局部晚期（ⅢA和ⅢB期）非小细胞肺癌（NSCLC），单纯放疗后患者5年生存率低于10%，中位生存时间短于10个月，而在采用以顺铂和依托泊苷（EP）方案同步放化疗为主的综合治疗后，5年生存率可提高到约20%，中位生存时间可延长到20个月以上。局限期小细胞肺癌、食管癌患者经同步放化疗后，临床缓解率和生存率也较单纯放疗有明显提高。基于这些临床证据，目前一些主要的临床指南已将同步放化疗推荐为胸部肿瘤治疗的标准模式之一。　

　　NSCLC的同步放化疗　

　　对于NSCLC，同步放化疗主要被应用于不能手术的ⅢA和ⅢB期患者的综合治疗，目前有两类不同的系列研究。　

　　第一类研究围绕的是EP方案同步放化疗。较早完成的S9019试验，采用EP方案同步放化疗和EP方案巩固化疗，患者5年生存率达15%，中位生存时间为19个月。之后，同一研究者完成的SWOG9504研究，以多西他赛方案进行巩固化疗，患者的5年生存率达24%，中位生存时间为26个月。随后，还有评价以EP方案同步放化疗后、不同巩固化疗方案作用的HOG研究和EP方案同步放化疗联合吉非替尼靶向治疗的随机对照研究，虽未获得多西他赛巩固化疗和其联合吉非替尼治疗的阳性结果，但5年生存率和中位生存时间与SWOG9504研究结果接近。　

　　另一类研究主要评价紫杉醇和卡铂（PC）方案同步放化疗的效果。CALGB研究采用PC每周方案同步放化疗，患者2年生存率和中位生存时间分别为29%和12个月，若同步放化疗前使用PC方案诱导化疗，则2年生存率和中位生存时间分别为31%和14个月。该研究者的后续研究和其他一些研究者的报告结果与CALGB基本类似。　

　　基于这些研究结果，最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌治疗指南将EP和PC方案同步放化疗分别列为局部晚期（ⅢA和ⅢB期）NSCLC治疗的Ⅰ类和Ⅱ类证据推荐方案。　

　　我院放疗科自2004年后完成的EP方案和PC方案同步放化疗Ⅱ期随机对照研究显示，EP方案组3年生存率和中位生存时间为33%和20个月，PC方案组3年生存率和中位生存时间为13%和13.5个月，该结果与前述文献一致。　

　　小细胞肺癌的同步放化疗　

　　联合放化疗是局限期小细胞肺癌治疗的标准模式，其历史演变包括80年代EP或卡铂+依托泊苷（CE）方案疗效的确认、诱导化疗→胸部放疗→巩固化疗联合模式的确立，以及近年来对放疗介入时间因素的认识。　

　　经典的4周期EP或CE方案诱导化疗→胸部放疗（50~60 Gy/5~6周）→2周期EP或CE方案巩固化疗模式，可使5年生存率达20%左右。　

　　多项基于近期数据的荟萃分析显示，在1~2个周期的诱导化疗后，行同步放化疗可进一步提高生存率，部分研究报告的5年生存率达30%以上。　

　　一般认为，小细胞增殖速度快。而同步放化疗可缩短总治疗时间，提高单位时间的治疗强度，从而提高生存率。两项在国际临床试验组织注册、关于局限期小细胞肺癌的Ⅲ期多中心随机对照试验正在进行中，均以EP方案同步放化疗为基本治疗模式。这两项试验由于设计的样本规模较大，若能如期完成，则对明确局限期小细胞肺癌同步放化疗中放疗时间-剂量因素的作用和毒副反应有积极的意义。　

　　总之，将同步放化疗作为初始诱导治疗，或1~2个周期诱导化疗后行同步放化疗的联合治疗模式，目前已成为国际上对局限期小细胞肺癌治疗的推荐方案，国内一些有条件的单位也已开始采用这一治疗模式。但同步放化疗的相关毒副反应较序贯化放疗严重，尤其是3/4级骨髓抑制发生率较高，导致治疗时间延长，可能还会抵消同步放化疗缩短治疗时间所带来的益处，因此在强化同步放化疗过程中行支持治疗有重要意义。　

　　食管癌的同步放化疗　

　　早在1987-1991年间，河南省肿瘤医院进行的前瞻性随机研究显示，平阳霉素+顺铂同步放化疗+热疗综合治疗食管癌患者，5年生存率达31.6%，明显高于单纯放疗组，说明同步放化疗有提高疗效的潜力。　

　　欧洲在90年代关于胃食管交界区癌（贲门癌）术后同步放化疗研究得出的生存率数据明显高于单纯化疗或放疗的数据。近年来的一些大样本回顾性研究和中小样本的随机研究结果证实，同步放化疗可提高食管癌患者生存率，但一直缺乏大样本随机对照研究结果的支持。目前，同步放化疗是不能手术的食管癌和食管癌术后放疗的可选治疗模式之一，推荐对可耐受患者使用。我院放疗科目前正在进行有关食管癌同步放化疗方案、剂量等方面的临床研究。　

　　胸部肿瘤同步放化疗的毒副反应　

　　胸部肿瘤同步放化疗的毒副反应明显高于单纯放疗。在胸部肿瘤单纯放疗模式下，3级以上骨髓抑制较少发生，但在同步放化疗中的发生率可达20%~30%以上，2级以上放射性食管炎和放射性肺炎的发生率也明显高于单纯放疗组。而且，不同化疗方案导致患者胸腔器官毒副反应的类型也有很大不同，如EP方案同步放化疗明显增加3/4级骨髓抑制发生率，而PC方案则明显加重放射性肺损伤。2/3级以上的胸部放化疗毒副反应可能延长治疗时间，降低生活质量，抵消同步放化疗可能的获益。因此，在行胸部肿瘤同步放化疗同时，必须加强对症支持治疗才能取得预期效果。　

　　美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）已发起RTOG-0623试验，主要目的是明确预防性使用粒细胞集落刺激因子培非司亭，可否避免局限期小细胞肺癌患者在同步放化疗中发生重度骨髓抑制。该试验采用EP方案化疗同步后程加速分割放疗，在每一周期化疗的第4天应用培非司亭。观察终点是放化疗期间3/4级骨髓抑制发生率及放化疗中由于治疗相关毒副反应导致的治疗时间延长或中断对生存的影响。　

　　胸部肿瘤同步放化疗的增效机制　

　　关于对局部晚期NSCLC行同步放化疗的SWOG9504等研究结果显示，同步放化疗后局部控制率的提高最显著，说明在同步放化疗中，改善肿瘤对放射的敏感性至关重要。理论上，同步放化疗虽然对单纯放疗无法解决的远处微小转移有一定控制作用，但更重要的是，化疗和放疗的协同作用增加了肿瘤对放疗的敏感性，作用机制主要包括以下方面。

　　1.增加放射线对肿瘤细胞的杀伤，抑制放射损伤修复。目前应用于同期放化疗的药物，如顺铂、卡铂等，属于DNA螯合剂，这些药物和DNA结合，增加放射线诱发的DNA双链断裂，抑制DNA修复；紫杉醇类药物也可通过抑制癌细胞内微管系统装配，从而抑制放射线诱导的DNA损伤修复。癌细胞DNA损伤增加一般会增强肿瘤细胞对放射的敏感性。

　　 2. 同期放化疗可改变恶性肿瘤局部微环境，降低乏氧水平，抑制癌细胞调节与侵袭进展有关的分子网络，进而提高放射敏感性，降低侵袭转移能力。不能手术的胸部肿瘤大多体积较大，内部普遍存在明显的乏氧区域。乏氧相关的调节网络属于细胞压力调节网络，乏氧诱导调节蛋白HIF-1a是中心调节因子。乏氧环境诱导HIF-1a表达上调，HIF-1a激活其下游的效应基因包括血管生长因子（VEGF）和与肿瘤侵袭转移、抑制细胞凋亡等有关的多种酶，如间质金属蛋白酶（MMP）等的表达上调是肿瘤侵袭转移和放疗抗拒的重要机制。依托泊苷能特异性抑制HIF-1a，在同期放化疗时，降低肿瘤的生长侵袭能力，改善放射敏感性。紫杉醇类药物可快速改善较大体积肿瘤内部的组织间压力，提高肿瘤的血液灌流量，降低乏氧细胞比例，提高放射敏感性。

　　 3.笔者等经研究发现，恶性肿瘤单纯放疗后期，肿瘤血管会反应性增生，这种血管增生为放疗后残存的肿瘤细胞提供了一个有利于复发和侵袭的微环境。同期放化疗可抑制这一过程，提高局部控制率。[9920301]