【摘要】 
目的:研究局部晚期宫颈癌（LACC）细胞中 XPC、ERCC1 的表达与宫颈癌新辅助化疗（NACT）敏感性的关系，为临床克服和预示NACT耐受提供研究资料。方法:选取1999年6月至2006年6月间在浙江大学医学院附属妇产科医院住院、临床诊断为Ib2～IIb期的LACC患者77例，用免疫组化Envision 二步法显示宫颈癌细胞中XPC和ERCC1的表达水平，并分析其及各种临床和病理参数与疗效的关系。结果:77例患者中有效60例，有效率为77.9%(60/77)。XPC和ERCC1蛋白表达免疫组化定位均在细胞核，显示LACC中NACT无效者XPC蛋白的表达强于有效者，差异有显著性（P＜0.05）；NACT无效者ERCC1蛋白的表达强于有效者，差异有显著性（P＜0.01）。XPC、ERCC1蛋白表达存在高度一致，两者之间呈正相关（rs=0.418，P＜0.01）。结论:局部晚期宫颈癌新辅助化疗具有较高的临床应用价值；XPC 和ERCC1异常表达参与了局部晚期宫颈癌铂类耐受过程，异常上调表达的XPC 和ERCC1 蛋白可导致对铂类为基础NACT的耐受。

【关键词】  ERCC1 XPC 核苷酸剪切修复 局部晚期宫颈癌 新辅助化疗

    Abstract:  Objective: To analysis the protein expression of ERCC1、XPC and evaluate correlations among clinical, pathological, chemotherapy response variables and their prognostic value in locally advanced cervical cancer. Methods: Seventy seven continuous patients who was certified to be locally advanced cervical cancer were included. These patients underwent surgery after neoadjuvant chemotherapy from 1999 to 2006 in the Women Hospital，Zhejiang University，suffering from FIGO stage Ib2 or IIb disease of locally advanced cervical cancer. With immunohistochemical Envision two steps method staining of XPC and ERCC1 protein expression were performed on paraffin-embedded tissue sections. Results: XPC proteins expressed in the locally advanced cervical cancer cell nucleus. XPC proteins expression in the resistance for platinum-based chemotherapy of locally advanced cervical cancer were higher than those seen in the sensitivity for platinum-based chemotherapy of locally advanced cervical cancer, with X2 equal to 8.741 and P equal to 0.015, rs equal to -0.277 and P equal to 0.015. It was regarded as signiflcant difference. ERCC1 proteins overexpressed in the locally advanced cervical cancer cell nucleus.  ERCC1 proteins expression in the resistance for platinum-based chemotherapy of locally advanced cervical cancer were higher than those seen in the sensitivity for platinum-based chemotherapy of locally advanced cervical cancer, with X2 equal to 12.616 and P equal to 0.006, rs equal to -0.329 and P equal to 0.003, regarded as signiflcant difference. Coordinate expression of XPC and ERCC1 in the locally advanced cervical cancer. This relationship approximated a straight line with a Kappa of 0.368 and P=0.000. This suggested coordinate expression of these two genes. Conclusion: The effective rate of neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervix cancer is 77.9%，and that indicates the neoadjuvant chemotherapy has clinical application value. Expression of XPC and ERCC1 proteins in locally advanced cervix cancer of resistance to platinum- based neoadjuvant chemotherapy is higher than those in sensitivity.

    Key words:   ERCC1; XPC; nucleotide excision repair; locally advanced cervical cancer; neoadjuvant chemotherapy

    局部晚期宫颈癌（locally advanced cervix cancer， LACC）是指一组具有不良预后因素的高危宫颈癌，新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NACT)后手术已成为中青年宫颈癌患者治疗的发展趋势[1]。铂类药物是NACT中最主要的基础药物，其对化疗敏感性可直接影响患者的预后。已有研究提示核苷酸剪切修复途径（nucleotide excision repair，NER）异常与铂类药物耐受有关[2]。NER途径中与铂类药物抵抗有关的关键因子有XPC、ERCC1等[3-8]。目前宫颈癌中有关NER表达异常与治疗敏感性的研究尚未见报道，本研究选择化疗反应不同的LACC为研究对象，研究肿瘤组织中XPC、ERCC1的表达与宫颈癌NACT敏感性的关系，旨在为临床克服和预示NACT耐受提供参考。

    1  材料和方法

    1.1  一般资料  选取1999年6月至2006年6月，于浙江大学医学院附属妇产科医院诊治的77例Ib～IIb期LACC患者，接受以铂类药物为主的新辅助化疗1～3疗程，其后进行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；年龄范围为25～71岁，中位年龄42岁。

    1.2  治疗方法  所有患者新辅助化疗前后均常规检测外周血细胞、肝肾功能、心电图和胸部X线摄片，化疗过程中每3 d检测外周血细胞。NACT方案：56例患者接受了PVB(顺铂、长春新碱或长春地辛与博来霉素)方案化疗；17例患者接受了BIP(顺铂、异环磷酰胺与博来霉素)方案化疗；另有4例患者接受了PM(顺铂与丝裂霉素)或FIP(顺铂与氟尿嘧啶、异环磷酰胺或泰素)方案化疗。

    1.3  疗效评价  采用WHO可测量肿瘤病灶评价标准[9]。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，维持4周；部分缓解（PR）：肿瘤总面积缩小＞50%，维持4周；稳定（SD）：变化介于PR 和PD之间；进展（PD）：肿瘤总面积增加＞25%。化疗疗效评价具体为以CR+ PR为有效，SD+PD为无效。疗效评价手段主要依据妇科检查，同时结合B型超声、CT等影像学证据。

    1.4  XPC和ERCC1的蛋白表达  取77例存档的宫颈活检、石蜡包埋的宫颈癌组织，用免疫组化Envision 二步法显示宫颈癌组织中XPC和ERCC1的表达。免疫组化染色表达胞核内呈现棕黄色颗粒为阳性，强度计分标准参照Remmele and Stegnerde的IRS[10]3个参数的半定量计数方法，即光镜下随机观察染色清晰的10个高倍视野（×400）共计数1 000个上皮细胞阳性的百分比，结合着色强度，按表1的方法予以半定量评分。每例标本最后得分为A项×B项，0分为阴性(-)，1～2分为弱阳性(+)，3～5分为阳性(++)，≥6分为强阳性(+++)。

    1.5  统计学处理方法  所有统计数据均采用SPSS11.5统计软件计算分析。计量资料结果以均数士标准差表示，正态分布两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料结果比较用Person chi-square检验；两变量间的关系用Spearman等级相关分析。

    2  结果

    2.1  XPC和ERCC1蛋白表达与临床病理参数的关系  XPC蛋白表达免疫组化定位在细胞核，见图1～2。发现除脉管转移有无与XPC表达差异有显著性外，余不同临床和病理特征的XPC蛋白表达差异均无显著性，具体见表1。ERCC1蛋白表达免疫组化定位在细胞核，见图3～4，不同临床和病理特征的ERCC1蛋白表达差异均无显著性，具体见表2。

    2.2  LACC XPC、ERCC1表达与NACT疗效的关系

    2.2.1  77例LACC患者新辅助化疗的疗效：77例患者共接受新辅助化疗1～3个疗程，平均疗程数为1.67个。77例患者中达到完全缓解0例，部分缓解60例，有效60例，有效率为77.9%(60/77)。
2.2.2  XPC、ERCC1表达与NACT疗效的关系：结果显示LACC中NACT无效者XPC蛋白的表达强于有效者，差异有显著性（Person x2=8.741， Spearman P=0.033；rs=-0.277，P=0.015）；NACT无效者ERCC1蛋白的表达强于有效者，差异有显著性（Person x2=12.6161，P=0.006；Spearman rs=-0.329，P=0.003）。

    2.3  LACCXPC、ERCC1蛋白表达的关系  统计发现XPC、ERCC1蛋白表达存在高度一致（Kappa=0.368，P=0.000），两者之间存在显著正相关性（rs=0.418，P＜0.01）。线性关系见图5。

    3  讨论

    3.1  LACC的治疗  LACC是指一组具有不良预后因素的高危宫颈癌，广义包括宫颈癌Ⅰb2～ⅣA期，狭义指局部肿瘤直径≥4 cm的早期巨块型宫颈癌[11-12]。NACT后施行手术或放射治疗是该组患者主要的治疗措施之一，NACT的近期疗效已被多数学者所肯定，而且化疗后手术可以保留卵巢功能和阴道功能，因此首选NACT后手术已成为中青年宫颈癌患者治疗的发展趋势[11]。铂类药物是NACT中最主要的基础药物，铂类药物的化疗敏感性可直接影响患者的预后，然而不同个体对化疗的敏感性有很大的差异，这种差异使传统依靠经验进行化疗面临极大的挑战，因此迫切需要一种能够预测化疗疗效的方法，为对患者进行个体化治疗提供依据。铂类包括顺铂和碳铂等，作用机制为与DNA形成铰链，铂导致的DNA损害通常是通过核NER而修复[13]，已有研究提示NER 异常与铂类药物耐受有关[2]。NER途径中与铂类药物抵抗有关的关键因子有XPC、ERCC1等[4-5]。

    3.2  XPC和ERCC1蛋白在LACC组织中的表达及其临床意义  Simon等[15]用免疫组化的方法检测了有可评价疗效指标的非小细胞肺癌组织，结果表明 ERCC1的低表达与顺铂为基础的化疗疗效成正比。还有学者在膀胱癌、胰腺癌和卵巢癌中也有相关研究[16]，但迄今尚无XPC和ERCC1蛋白在LACC组织中表达的研究。我们应用免疫组化法对77例LACC组织中XPC和ERCC1蛋白的表达进行了检测，结果发现除脉管转移与XPC表达有显著相关性外，其他不同临床和病理参数与XPC和ERCC1蛋白表达均无显著相关性。与其他肿瘤组织中研究结果不一样，本研究未能发现LACC组织中XPC和ERCC1蛋白的表达的临床意义，分析其原因可能与本研究许多病理特征因新辅助化疗的实施而发生了改变有关。为了明确LACC组织中XPC和ERCC1蛋白的表达的临床意义，有必要对其进一步研究。本研究中两者表达的相关性良好，可能提示两基因共同发挥损伤修复功能。

    3.3  LACC组织中XPC和ERCC1蛋白表达与NACT疗效关系  多数研究显示，对于LACC施行新辅助化疗的主要意义在于：①缩小肿瘤体积，增加手术切除率，减少手术风险。②缩小肿瘤体积，提高放疗的敏感性。③消灭微转移，减少不良预后因素，降低复发风险，提高患者的生存率[13]。自上世纪80年代开始，新辅助化疗逐渐应用于LACC的治疗，其近期疗效显著。有文献报道，以铂类为基础的联合化疗方案的有效率多数在80%以上，其中完全缓解率有报道称可达9%～18%[17]。进一步了解影响新辅助化疗近期疗效的相关因素可为临床合理选择患者提供参考。程晓东等[18]报道LACC新辅助化疗的疗效与病理类型有关，鳞癌患者的疗效明显优于腺癌（分别为82%、6/9），提示鳞癌患者更适合选择新辅助化疗。本组患者的总有效率为77.9%，与文献报告的结果相似，但无完全缓解病例，可能与化疗疗程数相对较少(多数仅接受1～2个疗程的化疗)有关，而且77例患者年龄、组织学类型、临床分期、病理分级和化疗方案与其新辅助化疗近期疗效均无明显相关性。

    研究表明，在癌症细胞株和人体癌症中发现 ERCC1和XPC mRNA或蛋白的表达上调与铂类化疗的耐受和患者的预后有关[19-21]。本研究为了寻找能预测LACC新辅助化疗疗效的生物学标志物，利用免疫组织化学的方法测定了77例LACC组织中ERCC1 和XPC蛋白的表达，发现新辅助化疗有效者组织中XPC和ERCC1蛋白的表达明显低于新辅助化疗无效者。因此我们认为NER基因编码的蛋白质XPC和ERCC1异常表达参与了LACC铂类耐受过程，异常上调表达的XPC和ERCC1蛋白可导致对铂类为基础NACT的耐受，但是XPC和ERCC1蛋白表达水平在LACC中的临床意义以及能否作为新辅助化疗方案选择的依据值得进一步探讨。

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