2010年3月26日，“2010葛兰素史克哮喘国际峰会”在北京召开。本次会议由卫生部中日友好医院林江涛教授和首都儿科研究所陈育智教授主持，来自瑞典哥德堡大学的伦德贝克（Lundback）教授等国内外专家就哮喘治疗策略等热点话题充分表达了各自观点。　

    哮喘控制的最佳治疗策略　

    Lundback教授指出，控制不佳的哮喘患者需要支付昂贵的医疗费用，积极预防哮喘发作可有效降低急诊费用。在回答哮喘是否能根除这一问题之前，需要首先明确哮喘支气管高反应性是否能够根除。答案是“很有可能！”　

    哮喘长期管理目标包括：达到并维持症状控制、维持正常的活动水平（包括运动）、维持肺功能尽可能接近正常水平、预防哮喘发作、避免哮喘药物的不良反应、预防哮喘引发的死亡。GOAL研究终点就是“完全控制”。该研究使人们明确：约80%患者达到指南定义的哮喘控制；接受持续治疗后，更多患者将达到哮喘控制，绝大多数患者能维持控制。上述结果是非常令人鼓舞的。　

    为了切实提高哮喘控制率，临床可从3个方面考虑：①充分的维持治疗；②延长治疗时间；③应用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2激动剂（LABA）策略。目前，关于哮喘治疗策略存在两种争议，其一主张良好控制，研究中也是以良好控制作为主要终点。第二种治疗策略在研究中入选的是哮喘未控制患者，入组患者始终保持未控制状态，只是缓解药物不同：研究组为ICS、LABA，对照组为短效β2受体激动剂（SABA），相应研究往往旨在观察急性发作在研究组与对照组之间的差异。　

    无论是无症状日还是每日缓解药物使用频率，沙美特罗/丙酸氟替卡松（舒利迭）哮喘控制策略都更接近全球哮喘防治创议（GINA）目标，而在SMART治疗策略下，每日缓解药物的使用频率几乎达到每日1次，远没达到GINA哮喘控制目标（每周小于2次，图1A、B）。在哮喘急性发作的改善方面同样如此。SMART研究因哮喘重度急性发作需要急诊或住院治疗的患者比例是GOAL研究的3倍。　

    一项为期1年的研究观察了两种联合治疗方案对气道嗜酸粒细胞的影响。中重度哮喘患者被随机分为固定剂量组（布地奈德/福莫特罗）和SMART组（布地奈德/福莫特罗）。结果显示，SMART组痰中嗜酸粒细胞计数在治疗前后保持不变（1.6%对1.9%），而活检组织上皮下嗜酸粒细胞计数反而增加（6.2个/mm2对12.3个/mm2）。在固定剂量组，痰和活检组织的嗜酸粒细胞均显著降低，分别从2.2%降至1.2%、从7.7个/mm2降至4.8个/mm2）。　

    一项为期3年的研究（FAS）从试验目的、设计到人口统计学方面均反映了“真实世界”。研究设计第1年为双盲期，患者被随机分为3组，分别接受沙美特罗/丙酸氟替卡松、氟替卡松、沙美特罗。研究第2年和第3年为开放期，临床根据患者病情需要及时调整治疗方案。　

    第1年研究结果显示，在肺功能改善方面，晨起呼气峰流速（PEF）的改善（与基线比较）平均值分别为：沙美特罗/丙酸氟替卡松组为38 L/min，氟替卡松组为21 L/min，沙美特罗组为7 L/min，组中及组间均具有显著差异。在1年治疗期间，经历过急性加重≥2次的患者比例分别为：沙美特罗/丙酸氟替卡松组4.2%，氟替卡松组17.4%，沙美特罗组40.0%，组中及组间均有显著差异。　

    在随后第2年和第3年研究中，根据患者病情需要采取升级或降级治疗。结果显示，在研究开始时，接受沙美特罗/丙酸氟替卡松、氟替卡松、沙美特罗治疗的患者比例分别是34%、33%、34%；到研究结束时，通过2年治疗以达到和维持控制的患者比例分别为：沙美特罗/丙酸氟替卡松组73%，氟替卡松组21%，而使用沙美特罗单一治疗者只有5%。3年研究结束时，维持治疗的患者中，有近1/3的患者支气管高反应性恢复正常[使一秒钟用力呼气容积（FEV1）下降20%的乙酰甲胆碱激发浓度（PC20）>8 mg/ml）]。　

    由此可知，采用一个以达到和维持全面哮喘控制为目标的治疗策略，在整个治疗期间能够使哮喘患者气道高反应性逐步改善，在完成了FAS研究3年治疗的患者中，有很大一部分气道高反应性恢复正常。不仅如此，从气道反应性的改善趋势来看，随着治疗时间的延长，可能会有更多哮喘患者的气道高反应性将恢复正常。因此，仅根据哮喘症状或急救用药调整治疗策略会高估哮喘控制状态，导致气道高反应性治疗不充分，使患者在接触激发物质时易于出现哮喘发作。　

    哮喘控制的初始维持治疗　

    沈阳军区总医院陈萍教授表示，GINA明确指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标。但是流行病学调查表明，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，患者往往高估其哮喘控制水平。在实际临床实践中，将低剂量ICS作为初始维持治疗药物的患者，其哮喘控制状况同样不容乐观，87%未达到哮喘控制。产生这种结果的原因可能是哮喘严重程度被低估，治疗不足。　

    GINA和我国哮喘防治指南均提出：对以往未经治疗或未经规范治疗的、具有持续性哮喘症状的初诊患者，需要初始维持治疗，初始治疗应选择第2级或第3级治疗方案，即控制性药物治疗，包括首选单用ICS，或首选ICS+LABA联合治疗；同时按需使用速效β2激动剂缓解症状。另外，通过哮喘控制测试（ACT）问卷，临床也能够发现需要初始维持治疗的患者，即评分低于20分，未达到控制目标的患者。　

    对4项研究结果（n=1525例）的整合分析发现，沙美特罗/丙酸氟替卡松初始维持治疗3个月，比单独使用ICS能使更多患者、更快达到哮喘控制。不仅如此，对多个哮喘指标（例如无症状天数、无夜间憋醒、无急救用药、平均PEF等）的改善幅度显著优于单用ICS。　

    另外，一项随机、双盲、多中心研究显示，对于按需使用速效β2激动剂仍有症状的哮喘患者，沙美特罗/丙酸氟替卡松初始维持治疗与孟鲁司特比较，能更快改善肺功能，显著增加无症状日，显著减少夜间憋醒，而且患者对治疗的满意度更高。　

    上述研究表明，沙美特罗/丙酸氟替卡松初始维持治疗比单用低剂量ICS或白三烯拮抗剂能使更多患者、更早地达到指南定义的“哮喘控制”状态，更好地改善多个哮喘评估指标。　

    理想的哮喘治疗吸入装置　

    理想的哮喘药物吸入装置应该具备以下特点：药物剂量输出稳定一致，药物输出微粒直径适当（2～5 μm），吸后有感觉，可计数，容易使用。准纳器从构造和功能上看，药物密封储存，不易受潮，吸气阻力低，具有准确的计数器。准纳器的使用简单，容易操作，只需3个步骤。　

    药物微粒的大小决定了药物沉积的部位。大于5 μm的微粒沉积在口咽和咽喉，无临床疗效；2～5 μm的微粒是有效药物微粒，主要沉积在气管、支气管和细支气管，可发挥理想的临床疗效；而小于2 μm的微粒则沉积在毛细支气管和肺泡， 临床疗效不明确，可被机体直接吸收。准纳器在不同吸入流速下输出微粒直径峰值在2～5 μm， 且大小比例相对固定。　

    因为准纳器内阻力低，适用患者年龄范围广，可用于4岁及以上患者的治疗。舒利迭药物剂量输出更准确，更稳定。在不同吸气流速之间，准纳器药物输出变异性小。　

    最近，一项前瞻性观察研究对3家肺科诊所的300例患者（使用总计525个吸入装置），调查了使用定量吸入器（MDI）、胶囊吸入器、准纳器、都保4种装置的错误率。结果显示，使用操作不正确率在准纳器最低（6.8%），其他依次是吸入性胶囊（16.9%）、都保（43.2%）、定量吸入器（74.6%，图4）。 因此，临床定期检查患者的吸入操作技术，予以适当指导，对保证药物治疗效果也是非常重要的。