目前非霍奇金淋巴瘤(N HL) 的化疗取得了很大的进步,但老年患者由于并发症多,治疗效果欠佳。我们在2002 年1 月～2006 年1 月收治64 例老年N HL ,随机分A 、B 2 组,A 组用CTOP 方案,B 组用CHOP 方案化疗,观察其疗效及不良反应,现将结果报告如下。
1 　对象与方法
1. 1 　对象
64 例老年N HL 患者经病理或细胞学检查,明确诊断,按Ann 、Arbor 标准进行临床分期〔1〕,分期检查包括详细病史,体检:胸片,胸腹部B 超及CT检查。骨髓穿剌或骨髓活检,同时行血常规,肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超,大小便常规检查。男40 例,女24 例,年龄均≥60 岁,年龄60～81 (中位70) 岁,其中B 细胞30 例(46. 9 %) ,T 细胞34 例(53. 1 %) 。分期Ⅰ期10 例, Ⅱ期18 例, Ⅲ期26例, Ⅳ期10 例,分组A 组48 例,B 组16 例,并发高血压,冠心病者28 例(44 %) ,其中有2 例分别在2年和3 年后发生急性淋巴细胞白血病。
1. 2 　治疗方案
64 例N HL 随机分为A、B 2 组, A 组采用CTOP 方案,即吡柔比星( THP) 30 mg/ m2 ,静脉注射第1 天,环磷酰胺500 mg/ m2 ,静脉滴注第1 天,长春新碱2 mg/ 次, 静脉注射第1 天,泼尼松30mg/ m2 ,口服第1～5 天。B 组采用CHOP 方案,以同等剂量的阿霉素(ADM) 取代THP ,余同A组。间隔3 周行下一次化疗,完成4 个周期化疗后,如果局部仍有淋巴结肿大则加用放射治疗或加用博来霉素化疗。化疗期间根据需要用粒细胞集落刺激因子( G2CSF) ,白细胞介素( IL)211 ,输血,保护性隔离,第1 天用药时进行心电监护和血压监测。
1. 3 　疗效评价标准
在化疗4 个疗程后完成肿瘤指标复查评价疗效。疗效标准采用国际工作组的N HL 评价标准〔2〕。完全缓解(CR) ,为所有肿瘤病变完全消失,CRu 为残存病灶最大垂直径乘积总和缩小> 75 %。部分缓解( PR) 为所有可测量病灶最大垂直经乘积总和缩小至少50 %且PS 评分有改善,持续4 周。其他的为疾病进展。
1. 4 　统计学处理
采用SPSS 13. 0 统计软件,使用四格表χ2 检验。

2 　结果
A 、B 2 组比较CR 率及2 年生成率, Ⅲ～ Ⅳ度骨髓抑制差异均无统计学意义(均P > 0. 05) ,但T细胞淋巴瘤,CTOP 方案优于CHOP 方案,其CR率A 组、B 组分别为76. 5 % ∶47. 1 % , ( P <0. 01) ,脱发及心脏毒性CHOP 增加(见表1 、2) 。
3 　讨论
恶性淋巴瘤尤其是N HL 近年来发病率和死亡率均逐渐上升〔3〕,特别是老年人,危害大,死亡率高,N HL 是全身化疗敏感性肿瘤,化疗是主要的治疗手段。但T2cell 淋巴瘤,其化疗效果相对较差。
从20 世纪70 年代开始直到目前,CHOP 方案依旧是多数N HL 的标准治疗方案。其中的ADM 是传统的蒽环类药物,其心脏毒副作用较明显,ADM 累积心脏毒性是制约CHOP 方案临床应用的重要因素,随着用药累积剂量的增加,慢性充血性心力衰竭,发生率显著增高,高龄患者如用标准剂量强度的CHOP 方案,会引起明显的心脏毒性和骨髓抑制。在老年人中的应用有一定限制,心脏毒副作用较大,死亡率较高,为了寻找更加安全、有效的治疗老年N HL 的方案。我们采用新一代的蒽环类药物THP 组成的CTOP 方案,与CHOP 方案对比化疗治疗老年N HL ,取得了较好的疗效,2 组的CR 率及2 年生存率相似,但T2cell 淋巴瘤,CTOP 方案优于CHOP 方案,且有统计学意义,而脱发及心脏毒副作用明显降低,特别适合老年N HL 患者。
THP 亦称吡喃阿霉素,是日本研制的新一代蒽环类药物,是ADM 的异构体,其结构是在ADM的氨基糖部分4’位的结构上加入了一个吡喃基使THP 的脂溶性增加,能迅速透过细胞膜进入细胞,再进入细胞核,通过抑制DNA 聚合酶α、β或嵌入DNA 双螺旋链干扰细胞有丝分裂,从而达到显著的细胞杀伤作用。
目前蒽环类药物心脏毒性的发生机制仍不清楚,Neri 等认为线粒体损伤在心脏毒性发生中起着重要的作用。目前资料表明, THP 与同类药物ADM 和表阿霉素( EPI) 相比,其心脏毒性、脱发等方面的不良反应明显降低,且其最大累积剂量亦比阿霉素明显增加,Suzuki 等认为, THP 的最大累积剂量为1500 mg/ d 或1000 mg/ m2 。有资料报到提高CTOP 方案中的THP 的剂量,疗效提高但不增加心脏毒性、脱发及骨髓抑制等不良反应〔4〕,年龄> 60 岁是N HL 的国际预后指标中预后差的指标之一。老年人同时患多种慢性心脏病,身体素质较差,对蒽环类药物特别是ADM 的耐受性较低。因此对老年人N HL 的治疗, THP 应是较为合适可供选择的蒽环类药物。同时,临床资料研究显示,对于T2cell 淋巴瘤含THP 方案优于CHOP 方案〔5〕。
我们的研究显示CTOP 方案较CHOP 方案的完全缓解率明显增高。
含有THP 的CTOP 方案适合老年N HL 的治疗,尤其对T2cell 淋巴瘤有优势,明显降低毒性反应,尤其是心脏毒性反应,安全、有效,值得在临床上进一步研究。

参考文献
[1 ] 张之南,主编. 血液病诊断及疗效标准[M] . 北京:科学出版社,1999 :349 - 356.
[2 ] BASTION Y,BLA Y J Y,DIVINE M , et al. Elderly patient s with aggressive non2hodgkin’s lymphoma :dis2 ease presentation ,response to t reatment ,and survival a grouped’etude des lymphomaes de l’adulte study on 453 patient s older than 69 years [ J ] . J Clin Oncol , 1997 ,15 :2945 - 2953.
[3 ] 邓家栋,杨崇礼,杨天楹,主编. 邓家栋临床血液学[M] . 上海:上海科学技术出版社,2001 :1030 - 1035.
[4 ] 郭海宜,许立功,洪小南,等. 增强剂量CTOP 方案治疗N HL 临床观察[J ] . 中国肿瘤临床,2005 ,32 (17) : 988 - 990.
[5 ] MORI M ,KITAMURA K,MASUDA M ,et al. Long2 term result s of a multicenter randomized ,comparative t rial of modified CHOP versus THP2COP versus THP2COPE regimens in elderly patient s with non2 hHodgkin’ s lymphoma [J ] . Int J Hematol , 2005 , 81 :246 - 254.