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林格氏液关节腔灌洗与欣维可腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的对比研究

2010-08-01 22:15:38 作者：新特药房来源：中国新特药网天津分站浏览次数：184 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 【摘要】目的观察和对比分析林格氏液关节腔灌洗与欣维可(玻璃酸钠)腔内注射对膝关节骨关节炎的临床疗效。方法将58例单膝骨关节炎患者随机分成单纯林格氏液关节腔灌洗组、单纯欣维可关节腔内注射组 ...

【摘要】
目的观察和对比分析林格氏液关节腔灌洗与欣维可(玻璃酸钠)腔内注射对膝关节骨关节炎的临床疗效。方法将58例单膝骨关节炎患者随机分成单纯林格氏液关节腔灌洗组、单纯欣维可关节腔内注射组和关节腔灌洗+欣维可腔内注射组。采用WOMAC量表分别在治疗前、治疗后1、8、12、24和52周进行治疗效果评定。所有治疗在同一医院由同一组医生完成，采用单盲（病员侧）方法。借助Stata软件，采用混合模型的方法对重复测量的资料进行分析。结果 ① 单纯关节腔灌洗、单纯欣维可关节腔内注射和关节腔灌洗+欣维可腔内注射均在治疗后8、12和24周有明显的临床治疗效果（P＜0.05)，后两组在52周仍有明显的临床治疗效果（P＜0.05)；② 单纯欣维可关节腔内注射和关节腔灌洗+欣维可腔内注射的临床治疗效果优于单纯关节腔灌洗(P＜0.05)；③ 关节腔灌洗+欣维可腔内注射治疗后1周，在减轻疼痛方面优于单纯欣维可关节腔内注射(P＜0.05)，在其他时段上无明显治疗差异（P＞0.05）。结论单纯林格氏液关节腔灌洗及单纯欣维可关节腔内注射治疗膝关节骨关节炎均有明显的临床治疗效果，二者联合应用并不能明显增加疗效。单纯欣维可关节腔内注射治疗骨性关节炎效果佳较单纯林格氏液关节腔灌洗明显，且持续时间长，操作简单。

【关键词】骨关节炎关节腔灌注欣维可

TENG Xueren1, HU Guangliang2, ZHAO Yongsheng2, ZHOU Lun2,　LI Jianmin1

(1. Department of Orthopaedics, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China;

2. Department of Orthopaedics, East Branch of Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, Shandong, China)

To explore the effects of Ringer′s solution and Synvisc in treatment of knee osteoarthritis(OA). Methods A total 58 outpatients with knee osteoarthritis were randomly divided into three groups. Group A accepted simple intraarticular irrigation of Ringer′s solution, group B accepted simple Synvisc injection and group C accepted both intraarticular irrigation of Ringer′s solution and Synvisc injection. Westem Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) pain score were used to assess the effects before treatment and 1, 8, 12, 24 and 52 weeks after treatment. All treatments were finished by the same doctor group in the Qingdao Municipal Hospital by a patientblinded method. All analyses were performed by the Stata software. Results All three groups had the WOMAC pain scores significantly improved at 8, 12 and 24 weeks(P＜0.05), and groups B and C still had significant effects at 52 weeks (P＜0.05). Groups B and C were superior to group A in clinical efficacy(P＜0.05), and group C was superior to group B in pain relief at 1week term(P＜0.05). Conclusions Either Ringer′s solution or Synvisc injection can significantly improve the WOMAC pain scores for knee osteoarthritis, and Synvisc injection is superior to Ringer′s solution in painrelief, duration and operative briefness， but there are no folded effects when they are used in combination.

Key words: Osteoarthritis; Intraarticularperfusion; Synvisc

骨性关节炎(OA)是临床上常见的疾病,是以关节软骨的软化、破溃和局部剥脱及关节边缘骨与软骨间的赘生物形成,而继发关节滑膜炎及关节功能障碍的一种慢性疾病。由于骨性关节炎的病情及部位不同,其治疗方法也多种多样,目前倘无特别有效的方法。

本研究前瞻性、随机、单盲研究，评估膝关节骨性关节炎患者中单纯使用林格氏液灌洗、单纯欣维可治疗和林格氏液灌洗结合欣维可治疗的疗效，比较三种治疗方法对中等程度膝关节骨性关节炎患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料将在青岛市市立医院门诊接受治疗的58例单膝骨关节炎患者随机分成单纯灌洗组19例，其中男10例，女9例，40～65岁，平均（54.4±10.1）岁；单纯欣维可注射组20例,男10例,女10例,40～61岁，平均（49.4±6.4）岁;灌洗＋欣维可注射组19例,男9例,女10例,39～60岁，平均（58.2±8.8）岁。单纯欣维克注射组与灌洗+欣维克注射组的年龄无统计学差异(P＜0.05)。膝关节ＯＡ的诊断根据美国风湿病学院的临床及放射学依据［1］,所有患者治疗前2周内未使用非甾体类消炎镇痛药或糖皮质激素,无严重心、肝、肾、肺等器官疾患。

1.2 药品来源欣维可（Synvisc）由美国波士顿健赞公司生产，主要成份为交联的透明质酸和缓冲生理氯化钠溶液。所含透明质酸钠分子量为600万,2?mL/支,呈无色、无味、透明的粘稠液体。林格氏液由青岛华仁制药有限公司生产,主要成份为氯化钠60?g、氯化钾0.3?g、氯化钙31?g、乳酸钠31?g,500?mL/袋。

1.3 灌洗方法患者平卧,暴露膝关节，常规皮肤消毒、铺无菌巾。在髌骨外上用2%利多卡因局麻后,将18号针穿刺入关节腔。将林格氏液悬吊高于操作平面1米，用输液管与18号针连接，液体自然灌入关节腔至充盈，取下输液管用力将关节腔内液体挤出。重复操作，将1?500?mL林格氏液用完。单纯欣维可注射组在髌骨外上先用2%利多卡因局麻,将12号穿刺针进入关节腔,抽吸干净关节积液,然后注入欣维可2?mL,每周1次,连续3周。关节灌洗+欣维可组先进行关节腔灌洗，3?d后进行欣维注射，每周1次,连续3周。

1.4 功能测评将WOMAC［2］(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index)评分作为主要参数,分数越高，患者的膝关节功能越差，对生活的影响程度也越大。WOMAC量表包括疼痛、日常活动、关节僵硬以及综合评估分数四部分，分别在不同的时间点上（基线、1周、2周、8周、12周、24周、52周）进行测量和评估。

1.5 统计学处理本次研究对每一受试者的Womac各项评分在不同的时间点上进行了多次测量，属于重复测量。由于同一受试者的多次测量之间可能存在某种相关性，故对重复测量资料的分析常采用混合效应线性模型进行分析。因此，本次统计使用Stata软件，采用混合线性模型（mixed linear model）的方法对测量资料进行分析。

2 结果

2.1 WOMAC总分数比较各组在不同时间点上的WOMAC总分见表１。统计学结果表明，单纯灌洗在治疗后８、12、24周与治疗前有统计学差异(P＜0.05)。单纯欣维可注射和灌洗+欣维可注射在治疗后８、12、24、52周与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明3种治疗方法均有明显的临床治疗效果，但单纯灌洗治疗效果持续时间较后两组短。三组治疗前（基线）比较无统计学差异，在治疗后８、12、24、52周，单纯欣维可注射和灌洗+欣维可注射两组间无统计学差异，但各时间点上分别与单纯灌洗组相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明两种治疗效果均优于单纯灌洗治疗，但灌洗+欣维可注射治疗与单纯的欣维可注射在临床治疗效果上无差别。虽然单纯灌洗有临床治疗效果，但采用欣维可注射治疗时再加灌洗治疗并不能提高治疗效果。*由表3可见，纯欣维可组与灌洗＋欣维可组各个时间点疼痛总分在治疗后１、８周出现统计学差异，表明在治疗后较短的时间内，注射欣维可之前进行关节腔灌洗，对减轻疼痛具有一定的效果。

3 讨论

透明质酸（hyaluronic acid， HA）是由关节滑膜衬里细胞分泌的一种酸性粘多糖物质，是关节液及软骨基质的重要组成成分。HA的分子屏障功能及其在滑液中形成的粘弹性，对关节软骨具有减震和润滑作用。目前已证实［34］，OA患者滑液中HA浓度、相对分子量及粘弹性均低于正常，而采用透明质酸钠治疗膝骨关节炎，正是基于这一认识。

欣维可是一种生物特性与透明质酸钠相似的含海兰（Hylan）的无菌非热源性弹粘液体，分子量达6百万道尔顿,其内含的高分子量的海兰可促使患者的关节分泌正常滑液并维持较长的时间。由于膝骨性关节炎患者关节滑液的粘弹性明显低于正常关节,这种流变特征的降低是由于分子量的减少和滑液中透明质酸浓度的减低所致,而欣维可在目前同类产品中分子量较大,其粘性更强,能在关节内存留更长时间,行关节腔注射,可更好补充关节滑液的粘性,维持关节滑液流变的内在稳定,润滑关节,减轻软骨破坏,保护软骨, 缓解炎症,消除关节疼痛,促进阳性体征转阴以及关节功能的改善,从而达到治疗目的。

本研究结果证实，单纯关节腔灌洗、单纯欣维可关节腔内注射、关节腔灌洗+欣维可腔内注射治疗膝关节骨关节炎均有明显的临床治疗效果，与文献报道一致［57］。关节腔灌洗治疗有一定的临床治疗效果，可能与治疗过程中将关节腔内脱落的软骨碎屑、小游离体、纤维素及变性的关节液等清除,稀释或减少炎症介质,如IL1、TNFα、金属蛋白酶(MMPs)等“致痛因子”有关。但骨关节炎症的膝关节因滑膜分泌滑液不足，加之炎症渗出等导致关节腔的润滑内环境紊乱，单纯灌洗治疗并不能纠正内环境的紊乱，因此，其治疗效果有限且持续时间较短。欣维可关节腔内注射，可补充润滑关节所需的粘弹性物质，改善关节的内环境，因此治疗效果较单纯关节灌洗好且持续时间较长。关节腔灌洗+欣维可关节腔内注射，虽早期在缓解关节疼痛方面有一定的效果，但远期疗效与单纯欣维可关节腔内注射无异，二者合用并没有产生疗效相加的预期结果。

本研究采用WOMAC量表对每一受试者在不同的时间点上（基线、1、8、12、24及52周）对膝关节的疼痛、僵硬、日常活动功能进行评估，对3种治疗方法进行统计学分析，能较客观地观察和分析骨关节炎的临床治疗效果。由于同一受试者的多次测量之间可能存在某种相关性，因此，本研究对资料数据的分析采用了混合效应线性模型，允许资料存在某种相关性以及协方差矩阵的多样性，从而能更好地适应重复测量资料的特点，使统计结果更加科学、可靠［8］。本研究结果与国内某些文献报道并不一致［9］，可能与观察指标及采用的统计方法不同有关。

【参考文献】
［1］ Bellamy N, Buchanan W W, Goldsmith C H, et al. Validation study Of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee［J］. Rheumatology, 1988, 15:18331840.

［2］ OgilvieHarris D J, Fitsialos D P. Arthroscopic management of the degenerative knee［J］. Arthroscopy, 1991, 7:151155.

［3］ Balazs E A, Denlinger J L. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis［J］. J Rheumatol, 1993, 39(Suppl):39.

［4］刘湘源，于清宏，施桂英，等. 骨关节炎患者血清及滑液透明质酸的变化［J］. 中华风湿病学杂志，1998,2(1)2528.

［5］朱峥晖. 膝关节冲洗术后注射欣维可治疗膝骨性关节炎疗效观察［J］. 中国误诊学杂志,2006,6(4)631632.

［6］ Paker N, Tekdos D, Kesiktas N, et al. Comparison of the therapeutic efficacy of TENS versus intraarticular hyaluronic acid injection in patients with knee osteoarthritis: a prospective randomized study［J］. Adv Ther, 2006, 2:342353.

［7］王成秀，杨凤翔，王桂荣.关节腔灌洗联合康复训练对膝骨性关节炎疗效的影响［J］. 护理学杂志，2007(20)：7476.

［8］王超，王汝芬，张淑娴.混合效应线性模型与单因素方差分析在重复测量数据中的应用比较［J］.数理医药学杂志, 2006, 6(4)：2123.

［9］闫飞,张湘生,梁家龙,等. 应用三种方法治疗膝关节骨性关节炎的临床分析［J］. 中国微创外科杂志,2004,4(2)：140141.