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慢性肾脏病与心血管病相关研究

2010-08-08 01:02:27 作者：新特药房来源：中国医药论坛报浏览次数：43 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 难治性高血压肾脏科医师经常要面对难治性高血压患者的治疗难题,而难治性高血压的发生不是源自其存在的基础肾脏病,就是在原发性高血压的基础上叠加了肾脏因素。本次大会专门就难治性高血压组织了 ...

难治性高血压

     肾脏科医师经常要面对难治性高血压患者的治疗难题,而难治性高血压的发生不是源自其存在的基础肾脏病,就是在原发性高血压的基础上叠加了肾脏因素。本次大会专门就难治性高血压组织了专场研讨。

     希莫尔法博(Himmelfarb)首先就高血压发病机制中氧化应激及内皮功能失调进行了阐述。人体内存在多种来源的氧化酶和氧化剂介导的氧化应激反应。氧化应激可改变内皮细胞功能,进而通过压力和容量等途径影响高血压的发生。因此,好的降压药物应具有抗氧化作用,而抗氧化的药物可能抗高血压。

     皮克林(Pickering)则就难治性高血压的定义和患者评价进行了阐述。他指出在确定一个患者为难治性高血压前,应明确有无其他原因导致患者血压未控制,如(1)医生未提供给患者合适的药物;(2)患者未遵医嘱服用降压药物(较难衡量,目前有专用的设备可供研究应用,监测患者是否按时服药);(3)血压测量不准确(应结合家测血压和动态血压监测);(4)高盐饮食和存在睡眠呼吸暂停等;(5)应注意一些医源性因素可能引起或加重高血压,如服用激素、非类固醇类抗炎药(NSAID)、环孢霉素A、FK506等。交感神经活性和醛固酮可能也与难治性高血压关系密切。

     施泰格瓦尔特(Steigerwalt)则就醛固酮拮抗剂和其他新降压药物对难治性高血压治疗的已有证据进行了汇总。研究显示,醛固酮升高血压的作用必须有盐的协同,醛固酮可激活上皮钠通道(ENaC)。

     醛固酮拮抗剂除利钠外,还有抗氧化、提高内皮功能的作用。使用醛固酮拮抗剂需观察6周以上才可判断是否对降压有效。但鉴于其有升高血钾的副作用,目前FDA警告对肾小球滤过率(GFR)<30 ml/min的患者应慎用醛固酮拮抗剂。阿米洛利(amiloride)是具有高亲和力的ENaC的抑制剂,因此也具有降压的作用,但仅当肾功能正常时有效。

    炎症和慢性肾脏病

     炎症与慢性肾脏病(CKD)的进展及并发症,尤其是心血管并发症的发生密切相关。一些炎性标志物,如细胞因子和脂肪因子可作为慢性肾脏病进展的风险预测指标。

     斯滕温克尔(Stenvinkel)就细胞因子和脂肪因子对CKD的病理生理效应作了报告。有明确研究证据表明,当CKD时白细胞介素6(IL-6)和五聚素(PTX-3)水平升高,可影响内皮功能,与尿蛋白关系密切,是CKD的炎性生物标志物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗除降低尿蛋白外,可影响PTX-3水平。

     近年来更引起关注的是由脂肪细胞分泌的脂肪因子,其中以脂联素(adiponectin)为代表。脂联素以大分子量和小分子量两种形式存在,大分子量具有生物活性。脂联素被认为可保护内皮功能,因而具有心血管保护作用。但同时它可促进蛋白消耗,有一定不良作用。

     有研究显示,CKD时,脂联素水平可因肾脏潴留的原因而升高。CKD患者脂联素水平升高与CKD时的脂代谢紊乱和胰岛素抵抗呈负相关; ACEI、过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPAR-γ)激动剂等可升高脂联素水平。但也有研究显示,CKD患者脂联素水平升高预示预后差。因为当CKD时很多因素可影响脂联素水平,包括其不同形式的表达,因此,脂联素对CKD患者的意义还有待进一步明确。

        大动脉僵硬度的测定和临床意义

     斯韦策(Sweitzer)的报告指出动脉硬化(arteriosclerosis)和动脉粥样硬化(atherosclerosis)是两个不同的概念,前者可随增龄而发生,影响到收缩压和脉压。而脉压越大,对心血管病(CVD)的发生和肾功能的衰退影响越大。心室收缩力和主动脉的伸展性影响脉压的水平。大动脉脉搏波传导速度(PWV)是目前临床常用来测定主动脉僵硬度的方法。PWV越大,对GFR下降的影响越显著,尿蛋白排泄率(UAER)和CVD的预后越差。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)阻滞剂治疗可改善PWV。

     对他汀类药物用于CKD的评价

     CKD患者是罹患心血管疾病的高危人群。大量证据显示,他汀类药物可降低普通人群心血管和全因死亡率,但对其在CKD患者中的作用还存有争议。

     万纳(Wanner)就他汀类药物对CKD的治疗作用进行了专场报告。综合文献分析,虽然他汀类药物有明确的降脂作用,有助于减少冠心病(CHD)的发生,但尚没有确切证据显示其对CKD患者的全因死亡率以及对肾脏保护有益。

     因此,目前对他汀类用于CKD的认识如下:(1) 他汀类药物对CKD患者的治疗安全性是毋庸置疑的;(2) 可显著降低LDL-C水平,但对HDL-C水平无影响;(3) 不具有降低C-反应蛋白的作用;(4) 已有的观察性研究和随机对照研究,因所观察人群、观察终点及混淆因素等原因,未能充分证明他汀类药物对CKD患者心血管(除CHD外)及肾脏有重要作用。因此,他汀类药物对CKD患者的心血管及肾脏保护作用,还有待于更进一步的随机对照研究。

    醛固酮对RAAS阻滞和蛋白尿的作用

     目前认为,醛固酮作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的一部分,受AII的刺激分泌,除具有经典的上皮效应,即与盐皮质激素受体结合,促进钠水重吸收和钾排泄,导致容量扩张和高血压外,还具有非上皮效应,促进纤维化、氧化应激,以及促进炎症等,均与靶器官受损相关。醛固酮水平高者,尿蛋白排出量高。在应用ACEI/ARB进行RAAS阻滞长期治疗时,有10%~50%的患者可发生醛固酮逃逸现象,对蛋白尿和GFR的下降造成影响。已有的一些研究结果表明,加用醛固酮抑制剂有助于控制血压,尤其是对一些难治性高血压患者,还可减少尿蛋白,延缓GFR下降。因此,对临床怀疑有醛固酮逃逸的CKD患者,可考虑加用醛固酮抑制剂治疗。