左旋门冬酰胺酶对淋巴系统肿瘤有选择性杀伤作用，是小儿急性淋巴细胞白血病和Ⅲ或Ⅳ期T细胞性非霍奇金淋巴瘤联合化疗方案中的重要药物。临床上各型ALL患者在应用L-Asp后均有可能发生某些不良反应，如急性坏死性胰腺炎、糖尿病等，从而导致药物相关性死亡。现将我院1996年2月至2001年2月收治的ALL和Ⅲ~Ⅳ期NHL患者在应用低脂饮食预防干预胰腺炎等不良发生的情况总结如下。

1材料与方法

1.1病例资料

我院1996年2月～2001年2月收治的ALL和Ⅲ或Ⅳ期NHL400例共用L-Asp675例次，发病年龄3～13岁。均经MIC分型或淋巴结活检及病理检查确诊。

1.2L-Asp应用常规

用药前检查出血、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原定量，血淀粉酶，肝、肾功能，血象及骨髓象。以上检查指标均正常，L-Asp皮试阴性，并且既往无胰腺炎病史者方可用药。用药期间严密观察临床变化，非凡是腹部症状和体征。有症状者立即检测血淀粉酶、腹部B超或CT检查以监测急性胰腺炎。

1.3药物及治疗方案

诱导治疗采用CVDLP方案：环磷酰胺800mg/m2，iv，d1；长春新碱1.5mg/m2，iv，qw×4；柔红霉素40mg/m2，iv，qd×2；L-Asp：5000IU/～6000IU/×8次，肌肉注射；泼尼松60mg/，po×4w。

加强方案采用VDLP方案：VD用量同上，L-Asp5000IU/，im，qod×6次；泼尼松40mg/，po×3w。

1.4饮食治理

于用L-Asp药前3d开始到用完药后5d低脂饮食。膳食脂肪占全日能量的20%，蛋白质为每日推荐量的2/3。以脱脂牛奶、鸡蛋、鱼、鸡脯肉为蛋白质主要来源。在限量范围内选用含亚油酸和亚麻酸高的豆油、葵花子油，以保证必需脂肪酸的供给。禁食油炸食品、动物内脏、肥肉、肉汤及纯糖食品。主要烹调方法：清蒸、汆、水煮。接饮食医嘱后对病人及家长进行宣教，即住院期间按规定进食，出院后坚持清淡饮食，少食多餐，坚持10个月以上。

2结果

用L-Asp化疗675例次，其中有19例诱发了急性胰腺炎，胰腺损害发生率2.81%。其中腹痛17例，腹胀13例；淀粉酶升高16例，高血糖11例；B超检查显示73.33%胰腺肿大，41.67%病例显示胰腺病变，见表1。

14例在应用L-Asp期间的第2～8天发生；5例在用完L-Asp后的第1天～8个月患病。12例在诱导治疗首次应用L-Asp时发病；7例在再次应用包括有L-Asp加强方案时发病。

3讨论

L-Asp由321个氨基酸组成的蛋白质，可水解血循环中的门冬酰胺使之变成门冬氨酸和氨，从而引起选择性的细胞毒作用。人体的正常细胞能自行合成，而肿瘤细胞由于缺乏门冬酰胺合成酶而必须从细胞外摄取门冬酰胺，因此L-Asp通过水解门冬酰胺导致蛋白质合成障碍，从而使肿瘤细胞生长繁殖受到抑制。因此，L-Asp是治疗儿童ALL重要的化疗药物。但是，L-Asp是异种蛋白，不良反应广泛，对蛋白质合成代谢较为旺盛的器官，肝脏、胰腺等毒性较大，因此临床应用L-Asp应密切观察体征，动态监测血常规、凝血功能、肝功能、血糖等指标。L-Asp可引起过敏反应、胰腺炎、肝功损害、低蛋白血症、凝血障碍、血象异常、高血糖，以及肾功能多种损害。急性胰腺炎虽然少见，却是L-Asp副作用中最严重的，一旦发生，则进展迅速，病情凶险，多数很快发生休克而死亡。预防胰腺炎的发生就很重要。文献道L-Asp引起急性胰腺炎的发生率为2.5%~8%。

已有研究表明胰腺炎的发生主要与个体差异和高脂饮食有关，从用L-Asp第2天到停止用药10个月期间均可患病。本组L-Asp化疗675例次，其中19例诱发了急性胰腺炎，胰腺损害发生率2.81%。

应用L-Asp后引起高血糖的病例临床上时有道，但其确切发病机制尚不清楚。L-Asp致高血糖的机制可能为：①应用L-Asp时，门冬酰胺缺乏使胰岛素和胰岛素受体的合成减少，因L-Asp可能抑制蛋白质合成，故对蛋白质合成较为旺盛的脏器如胰腺毒性较大；②药物毒性使胰岛β细胞释放胰岛素减少；③继发高糖原血症。但也有文献道，L-Asp导致继发性糖尿病时胰岛素水平可正常。L-Asp致高血糖的临床表现个体差异较大，程度不一，有的仅出现一过性高糖血症，停用L-Asp后好转且无后遗症，有的则出现糖尿病的症状。因此，应用L-Asp时应监测血糖、尿糖，一旦发现异常应停药，必要时加用胰岛素。本组病例中有84.21%血淀粉酶及57.89%血糖均增高，提示L-Asp对胰腺的毒性作用不是单一的，值得注重。因此，在使用L-Asp期间，当临床上出现急性胰腺炎症状时，还要注重继发糖尿病的发生。反之亦然，在使用L-Asp期间，当临床上出现糖尿病时，也要警惕急性胰腺炎的发生。

故在防治L-Asp引起的胰腺副作用方面我们应注重以下几点：①应用L-Asp前及期间要定期测血糖、尿糖、血尿淀粉酶等；②对化疗药物敏感的病人，可考虑稍减少L-Asp的用量；③从L-Asp治疗开始的前1~2d起至治疗停止2~3d后应保持非高脂非高蛋白的平衡饮食，以防饮食忽然改变使胰腺不能适应而发病；④有条件的做血中二十碳三烯酸和花生四烯酸，以两者比值来监测必需脂肪酸是否缺乏。

参考文献
吴梓梁，陈福雄，叶铁真，等.小剂量左旋门冬酰胺酶安全性及药效性的初步研究.中华血液学杂志，2006，27：14-16.张之南.血液病诊断及疗效标准.天津：科学技术出版社，1991.163，295.GreenstreinR，NogeireC，OhnumaT，etal.ManagementofLasparaginaseinducedhemorrhagicpancreatitiscomplicatedbypseudocyst.Cancer，1979，43：718-722.吴敏媛，耿兰增，张永红，等.左旋门冬酰胺酶引起急性出血坏死胰腺炎六例.中华血液学杂志，1997，18：382.NiemannTH，TriggME，WinickN，etal.Disseminatedadenoviralinfectionpresentingasacutepancreatitis.HumPathol，1993，24：1145-1148.