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【摘要】
目的：通过临床病例，观察凉血化瘀中药治疗特发性脉络膜新生血管（idiopathic choroidal neovascularization, ICNV）的疗效。
【关键词】 中药；脉络膜新生血管；特发性脉络膜新生血管；凉血化瘀
Therapeutic effect of liangxuehuayu decoction for the treatment of idiopathic choroidal neovascularization XueJing Li, YouZhi Tang, HaiTao Zhang Ophthalmologic Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100040, China;Department of Ophthalmology, Traditional Chinese Medical Hospital of Shouguang, Shouguang 262700, Shandong Province, China Abstract AIM：To investigate the therapeutic effect of liangxuehuayu decoction for the treatment of idiopathic choroidal neovascularization(ICNV). METHODS: The clinical data of 46 patients (46 eyes) with ICNV who had been followed up for 9 months after therapy of Chinese medicine for CNV were analyzed. The changes of the best corrected visual acuity (BCVA), fundus fluorescein angiography (FFA) and optic coherent tomography (OCT) were observed and analyzed. RESULTS: At the end of the followup period, the BCVA improved 0.21, the vision improved obviously (≥2 lines) in 25 eyes (54.3%), kept stable (changed within 1line) in 16 eyes (34.8%), and decreased (≥2 lines) in 5 eyes (10.9%). The results of FFA showed completely closed CNV in 34 eyes (73.9%), partly closed CNV in 7 eyes (15.2%), unclosed CNV in 4 eyes (8.7%) and enlarged CNV in 0 eye. OCT showed scar stage in 38 eyes (82.6%), middle stage in 6 eyes (13.1%) and active stage in 2 eyes (4.4%). CONCLUSION：Chinese medicine of liangxuehuayu is an effective treatment for most patients with CNV caused by ICNV and can promote the closure of CNV.
KEYWORDS：traditional Chinese medicine; choroidal neovascularization; idiopathic choroidal neovascularization; liangxuehuayu方法：对46例46眼确诊的ICNV病变患者服凉血化瘀中药治疗，服中药3mo，总观察时间9mo。观察比较治疗前后最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）、荧光眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和光学相干断层扫描(optic coherent tomography，OCT)图像。 结果：末次随访时，中药治疗46眼中，视力平均提高0.21，较治疗前有统计意义；FFA检查发现：显效（CNV闭合）34眼（73.9%），有效(CNV部分闭合)7眼（15.2%），进步（CNV小部分闭合）4眼（8.7%），无效（CNV扩大）0眼，较治疗前显著改善。OCT检查发现：CNV型别由治疗前活动期38眼（82.6%）、中间期8眼（17.4%），转变为有效（瘢痕期）38眼（82. 6%），进步（中间期）6眼（13.1%），无效（活动期）2眼（4.4%），具有统计学意义。 结论：中药凉血化瘀可以促进ICNV中CNV闭合。0引言 特发性脉络膜新生血管（Idiopathic choroidal neovascularization, ICNV），为发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变，伴有视网膜下新生血管和出血[1]。病因不明，易迁延和反复发作，影响视力。我们采用凉血化瘀中药治疗ICNV，并对其疗效进行了为期9mo的观察，现将结果报告如下。 1对象和方法 1.1对象 本研究为开放、前瞻性病例对照研究。病例选择200702/200902在中国中医科学院眼科医院就诊的ICNV患者46例。其中，男18例，女28例；平均年龄31.3±8.3岁，其中≤16岁者3眼（6.1%）；发病至就诊时间<1mo者15眼（32.6%），1～6mo者27眼（58.7%）；FFA上典型性30眼（65.2%）；OCT上活动期38眼（82.6%）；中心凹下15眼（32.6%），中心凹旁23眼（50%），中心凹外6眼（13%），中心凹旁、外均占据2眼（4.3%）。
1.2方法 明确诊断后给予凉血化瘀中药治疗，基本药物组成如下：生蒲黄20g，旱莲草20g，女贞子20g，大小蓟各15g，丹参20g，生黄芪20g。服中药3mo以上，总观察时间（含服中药时间）≥9mo。治疗后3,6,9mo复查BCVA、复查FFA看CNV渗漏的变化情况，同时选取晚期像（15min 时）的病灶（CNV渗漏或瘢痕着染）面积及最大直径做治疗前后比较；使用重复程序复查OCT，选取病灶部位看CNV变化情况，同时将中央视网膜厚度及3.45mm直径的黄斑容积做治疗前后比较（部分患者在外院检查FFA及OCT）。疗效标准：根据最佳矫正视力情况，视力提高≥2行者为视力明显改善，视力波动在 1行及以内者为视力稳定，视力下降≥2行者为视力下降（如视力<0.1，以视力改变0.02为1行）。根据FFA情况，将Ⅰ级（CNV闭合）记录为显效，Ⅱ级(CNV闭合50%～100%)记录为有效，Ⅲ级（CNV闭合0～49%）记录为进步，Ⅳ级（CNV扩大）记录为无效。根据OCT情况，将瘢痕期记为有效，中间期记为进步，活动期记为无效。
表1 治疗前后CNV变化（略）
aP<0.05 vs治疗前；cP<0.05 vs治疗后1mo；eP<0.05 vs治疗前
表2 中药治疗后视力改变情况（略）
表3 治疗前后CNV渗漏变化（略）
统计学分析：将相关图像资料使用计算机图像分析系统（ImagePro Plus 5.0,IPP5.0）软件进行分析。SPSS 13.0统计软件对数据进行统计，计数资料组间比较用方差检验及SNK检验，二组组内比较用t检验，计量资料比较采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后CNV的变化情况 治疗后3mo时视力均好于治疗前及治疗后1mo，此后，视力继续缓慢提高，至9mo时，中药组视力平均提高0.21，与治疗前相比具有统计学意义（P=0.011，表1）。病灶直径和面积、中央视网膜厚度治疗后尽管缩小，但无统计学意义。3.45mm直径黄斑容积至9mo时，黄斑容积平均缩小0.19mm3，与治疗前相比有统计学意义（P=0.04，表1）。
2.2治疗后视力改变分布情况 中药治疗后随观察时间延长，视力提高，至6mo时，50%病例提高2行以上，至9mo时，54%病例提高2行以上，与1mo时相比，具有统计学意义P=0.008，P=0.003）。
2.3治疗后CNV渗漏变化情况 FFA型别由治疗前以渗漏为主，治疗后3mo始，转变为以完全闭合为主的类型，具有统计学意义（P=0.000）；至6，9mo时，大部分CNV完全闭合，较治疗前具有统计学意义（P=0.000）。9mo时CNV闭合眼数显著高于3mo时（P=0.005）。OCT上CNV变化与FFA上CNV渗漏变化情况一致。治疗后3mo始，CNV型别由治疗前活动期、中间期为主，转变为瘢痕期、中间期为主的类型，具有统计学意义（P=0.000）；至6，9mo时，CNV型别大部分为瘢痕期改变，具有统计学意义（P=0.000）。9mo时CNV瘢痕期眼数显著高于3mo时（P=0.009）
2.4不良反应 部分服用中药治疗的患者出现腹胀、腹泻、纳差等情况，根据患者情况增加健脾益气或涩肠止泻等药物后好转。
3讨论
ICNV是青年人除高度近视外引起黄斑区脉络膜新生血管（CNV）性疾病的主要原因,由于黄斑中心凹下的反复出血和渗出，常导致中心视力的严重破坏。PDT治疗及玻璃体腔注射抗VEGF的药物治疗无疑是当前治疗CNV应用最“热点”的方法，而抗VEGF药物更被2006年美国《科学》杂志评为2006年十大科学进展之一[2]。Wachtlin等[3]观察ICNV 9例11眼行标准PDT治疗，随访12～41(平均23.2)mo，其中，8眼CNV位于黄斑下，视力平均改善1.9行，3眼位于中心凹旁，视力平均改善3行，平均PDT治疗1.9次（1～3次）。其中，视力改善≥2行的有6眼（54.5%），视力稳定5眼（45.5%），11眼中有4眼（36.4%）第一次治疗后复发。有7眼出现了色素上皮改变，发生率为63.6%。我国浙江医科大学观察61例61眼ICNV患者，平均PDT治疗1.2次，平均随访19mo，末诊时41眼（67.2%）视力提高，15眼（24.6%）视力稳定，5眼（8.2%）视力下降；FFA上CNV完全闭合38眼（62.3%），4眼（6.6%）部分闭合，14眼（23%）小部分闭合，5眼（8.2%）复发[4]。Mandal等[5]观察32例32眼ICNV患者玻璃体腔注射Bevacizumb治疗发现：治疗后3mo时，视力由20/66(0.15)提高到20/50(0.4)，中央视网膜厚度从314.37μm降至236.84μm，末诊时（平均随诊4.2mo），19眼（59%）视力提高3行以上，2眼（6%）视力下降3行以上。我国刘军等[6]玻璃体腔注射Bevacizumb联合中药治疗CEC 9眼发现：4眼（44.4%）视力提高≥2行，4眼（44.4%）视力稳定，1眼（11.2%）视力下降。我们观察46眼ICNV结果可见，凉血化瘀中药治疗后视力改善率与国外学者报告相近，但较我国PDT治疗后视力改善率低，考虑与部分病例就诊时间较晚（>7mo者4例），CNV已由活动期进入中间期，进而影响视力改善有关。中药治疗后CNV的闭合率与国内外相近，提示中药可以有效的促进CNV闭合；中药治疗后CNV小部分闭合或进展率较PDT治疗后低，提示中药在抑制CNV复发上较PDT治疗更有优势，可能与PDT的治疗原理是仅使CNV封闭，而不是使其完全萎缩，长时间随访可有CNV复发，需再次重复治疗有关。因为指标选择不同，故我们的观察结果与Mandal等[5]用Bevacizumb治疗的结果无法比较。而刘军等[6]用Bevacizumb仅治疗CEC病例9眼，病例过少，故无法比较。考虑到PDT治疗的重复性、PDT治疗后引起RPE损害[7]、重复PDT治疗的患者可能诱发CNV的快速生长[8]及抗VEGF药物治疗CEC的重复注射时间、重复注射指征均不明确，反复注射的眼内安全性及高昂的治疗费用，我们认为中药治疗CEC与西医治疗相比，疗效相似，且CNV的复发率低，并发症少，用药安全，费用低廉，因此更有优势。
在本临床观察中，与ARMD观察中选择6mm直径的黄斑容积不同，我们选择3.45mm直径的黄斑容积作为观察指标，是因为ARMD患者黄斑区受累面积较大，而对ICNV患者，3.45mm直径包括0.2mm的无血管区及黄斑中心凹外1.5mm的范围，已将ICNV的CNV病变包括其中，这样的数值，统计会更有意义。而且，检查中发现：尽管OCT是无创性的检查，更容易被患者接受，但不能取代FFA。我们病例中OCT为瘢痕期表现，但FFA上有2眼在病灶边缘出现渗漏，同样，在FFA上不易区分CNV瘢痕着色与渗漏时，结合OCT表现可以做出判断。因此，对于可疑患者，仍需二种检查的配合。古代中医眼科因无法窥及眼底对ICNV认识局限，认为本病主要由神劳、血少、元虚、精亏所致。陈达夫的六经学说认为黄斑属脾，故强调补虚培本[9,10]。现代，也有人提出本病与肝郁气滞有关，与痰湿有关等[1115]。亦有人认为应按照眼科血症的分期来论治[15,16]。凉血化瘀法是温病热入营血的基本治法。营血受热因煎熬而凝瘀，营血壅遏，而离经妄行，因此清代叶天士提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”凡热甚动血(如吐血、衄血、便血、尿血、斑疹等)及素有瘀伤宿血与热相博，瘀滞脉络者，即可应用此法。本法的临床应用，只要有瘀血征象出现，即可尽早配合使用之，即使初入营分，只要出现斑疹隐、舌绛等脉络瘀滞证候，都可于透热转气之药中加入凉血化瘀之品，代表方剂犀角地黄汤，其方清热中兼以养阴，凉血与散瘀并用，使热清血宁而无耗血之虑，凉血止血而无留瘀之弊。现代周仲瑛亦提出“络有瘀热血不宁，?凉血化瘀法可凭”。目前，凉血化瘀法用于治疗新生儿溶血症、脑出血、急性肝功能衰竭、重症肝炎、小儿过敏性紫癜、肾小球肾炎、红斑结节性皮肤病等疾病，取得一定疗效。唐由之研究员根据ICNV的特点（因虚致热、由热生瘀，伴有瘀血），拟“凉血化瘀方”，其中，生蒲黄、大小蓟、旱莲草凉血止血化瘀，丹参活血化瘀，旱莲草、女贞子、滋阴补肾，生黄芪益气，诸药合用，奏凉血化瘀、滋阴益气行血之效，使瘀血得除，气津得复，在临床上应用取得良好疗效[17,18]。
尽管本临床观察仅为病例对照研究，未能做到随机对照多中心观察，但是其疗效标准与西医统一，且观察时间较长，仍具有一定科学意义。根据我们的观察结果，我们认为中药凉血化瘀可以抑制ICNV中CNV渗漏，促进CNV尽早闭合，使西医重复治疗次数减少，是治疗ICNV的有效方法，具有中药“便验廉效”的优势，值得提倡。
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