1、引言

    血小板减少症（血小板计数<150,000/µL）是常见的慢性肝病（CLD）患者的并发症，肝硬化患者多达76％[1]。血小板在止血过程中起了重要作用，轻度血小板减少(>75,000/µL–<150,000/µL)的临床意义是很小的，一般不干扰治疗与处置决策。中度血小板减少症(50,000/µL–75,000/µL)大约在肝硬化患者占13％。重度血小板减少症(<50,000/µL)可能与重度病态有关，进行性肝病、肝癌患者常需要药物治疗[4]、免疫性血小板减少性紫癜(ITP) [5]、慢性丙型肝炎病毒感染[6]和其他疾病。1％的重症血小板减少症患者需要血小板输注。而轻至中度血小板减少症在侵入性操作（包括肝活检和肝移植）很少导致自发性出血，严重的血小板减少症能显著增加出血危险。脑出血和胃肠道出血（GI）少见但能致命[7,8]。本文综述血小板减少症的病因、它对病人常规诊疗的影响以及临床意义，也讨论一些新的治疗观点。

    2、病因学、后果和评价血小板减少症的方法

    2.1病因学

    慢性肝病或HCV患者血小板减少症的发病机制是多因素的，可能的原因包括血小板的脾隔离症、骨髓中血小板产生受抑制和造血生长因子血小板生成素（TPO）活性减低（图1）。

    组织学上认为血小板减少症是由门静脉高压所致脾扩大时血小板池增大所致[9,10]。治疗的目标是逆转门脉高压所致血小板减少症，无门脉高压症患者未发现血小板产生减少[11]，提示其他因素参与其中。脾脏内血小板破坏增多，脾内自身抗体产生，血浆扩容致血液稀释也可能促使（和其他血细胞减少一样）血小板减少症。然而，绝对血小板计数不是唯一的变量，也有的血小板病是由于血栓素A2合成不全和血小板糖蛋白Ib异常所致[2]。结果是40%的肝硬化患者出血时间增加，其临床意义不清楚，也不清楚血小板因子能否解释出现的出血时间延长。事实上， Tripodi等已经提示测定出血危险的传统实验如出血时间在评估肝硬化患者出血危险方面的作用不大。骨髓血小板产生受抑制也是多因素的，也可能由所患肝病（例如HCV或酒精性）所致[12,13]。在CLD患者中，直接抗血小板表面抗原的自身抗体能提高脾脏和肝脏网状内皮组织系统清除血小板，触发血小板迅速破坏，这在慢性血小板减少性紫癜（ITP）患者也观察到[14]。一项小样本慢性HCV患者研究发现ITP流行率增加[15]。

    已经明确干扰素α(IFN-α)抗病毒治疗诱发血小板减少,迫使降低剂量[16]。两项HCV患者的最新研究中，需要下调PEG-IFN剂量的患者达6％[17,18]，HCV相关肝硬化患者需要下调剂量甚至停药者分别为19％和2％[19]。由于血小板减少症和其他血液学并发症而调整IFN剂量可能致使持续病毒学反应(SVR)减少[20]。

    2.2 肝病的血小板减少与凝血紊乱

    凝血紊乱指血液凝固有缺陷，通常见于失代偿肝硬化和急性肝衰竭患者。凝血紊乱常由肝损害和／或丧失肝脏合成功能引起，导致产生凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、V、VII、IX、 X、 XI、C蛋白和抗凝血酶的能力减低和出血危险增加。在止血过程中，血小板有双重作用。在初期止血过程中，血小板经过黏附蛋白血管假性血友病因子(vWF)黏附到肝损伤点内皮下膜，其后血小板与每一个其他vWF和／或纤维蛋白原聚合，产生血小板栓。最近的观察提示，慢性肝病患者vWF水平提高[21]，vWF的增加至少部分补偿血小板数量的减少和／或功能降低。在第二期止血（凝固）过程中，血小板暴露在它们的表面阴性电荷磷脂充当了细胞质凝固因子的受体，因此，触发了凝血酶产生、纤维素形成和血小板栓稳定。

    目前的治疗途径是明确促成凝血紊乱的缺陷因子，用血小板、新鲜冷冻血浆或者是冷沉淀物取代这些缺陷因子[22,23]。

     2.3 血小板生成素（TPO）的作用

    TPO是一种强有力的调节巨核细胞和血小板产生的细胞激肽。TPO主要在肝脏产生，也见于骨髓和肾脏，与干细胞、巨核细胞前体细胞、巨核细胞和血小板表面表达的TPO受体（TPO-R）结合。TPO在血栓形成的各个阶段调节巨核细胞的发生和成熟，随后释放血小板（图2）[24,25]。依据megakaryopoiesis的阶段，TPO能与其他细胞激肽如IL-3、IL-11、红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)协同促使巨核细胞增值和分化，以及色调微红的（erythroid）发生。另外，TPO提高血小板活化和功能。TPO的水平和／或活性降低在血小板减少症的发病机制中可能起了一定作用。在健康个体中，循环TPO水平与血小板计数是反相关。肝硬化并血小板减少患者比肝硬化血小板计数正常者循环TPO水平低，可能是TPO产生减少的结果。这些病人对TPO的反应也可能变迟钝[26]。在成功肝移植或者脾栓塞形成后，可以看到TPO水平正常化，提示肝硬化患者因血小板退避于脾脏而增加TPO降解也可能有助于血小板减少[27]。

    3、血小板减少症的临床意义和结局

    许多年来，血小板减少症视为进行性肝纤维化和门脉高压的一种标志，但很少了解关于血小板计数低的临床意义。事实上，很少知道肝硬化时血小板减少症是影响脑内出血或是静脉曲张出血[28–31]。

    4、血小板减少症住院病人的操作检查

    CLD患者诊断和治疗过程中常常需要很多医学操作（表1），存在血小板减少症显然会使这些病人常规医疗护理变得复杂化，结果延迟或取消某些操作规程。虽然CLD患者肝活检所致的出血并发症危险性很低(0.3%)[32]，尚不清楚由于忧虑有多少操作过程而延期或者取消。许多医生需要患者血小板计数80000／µL而安全地进行经皮肝活检，但腹腔镜和经颈静脉肝活检的安全资料提示血小板计数超过50000／µL很少发生并发症[33–36]。

表1  恶性肿瘤和／或慢性肝病血小板减少症患者医疗操作／治疗相关出血危险或恶化血小板减少症

操作                    病例研究                                    注解

肝活检

经皮肝活检 [33]         291例轻度止血异常者                       恶性疾病者出血危险最大

腹腔镜肝活检 [34,35]    两项研究中每一项～50操作者

经颈静脉肝活检[36]      50例患者严重血小板减少症

腹腔／胸腔穿刺术[37–39]  608例轻到中度血小板减少症［37］，

                         628例血小板减少症（513例肝硬化）［38］    如果患者血小板计数＞5000／µL

                          4729例肝病性腹水患者［39］                出血危险低

IFN抗HCV抗病毒治疗     IFN治疗慢性HCV伴腹水和无腹水患者        AGA推荐：血小板25000－50000／µL

                         造成血小板计数减低[26]                   PEG-IFN-a2a减量，＜25000／µL停药

                                                                  PEG-IFN-a2b血小板＜80000／µL减量，

                                                                  ＜50000／µL停药。

牙科操作[40]            142 拔牙患者恶性血液病                    80／142例出现血小板减少症，计数＜100000／µL。

不同的医学操作指征                                                   低水平的出血危险可能使计划的

整形、急诊或者选择性手术                                           操作复杂化和／或需要延迟计划的操作。

前列腺活检

息肉切除术／胆囊切除术

    PT, prothrombin time.

    在一项608例大容量穿刺（LVP）或胸腔穿刺术操作的回顾性分析中，轻度到中度血小板减少症或轻度凝血病的患者出血并发症的危险并未升高[37]。严重血小板减少症的患者8％发生血红蛋白减少，血小板计数50000／µL患者仅有3％发生血红蛋白减少。628例血小板减少患者（513例肝硬化）经受LVP并未观察到显著的并发症[38]。在4729例肝病相关腹水患者经受腹腔穿刺术的研究中，操作发生的严重出血<0.2%，与血小板计数或提高INR（国际标准化比）无关[39]。所有有用的资料提示患者血小板计数≥50000／µL可以进行侵入性操作（例如，肝活检、大容量穿刺术、胸腔穿刺术和牙科操作），出血的危险较小。患者血小板计数≤20000／µL操作的安全性意见不一。

    5、循证治疗（Evidence-based therapy）

    目前对严重的血小板减少症的治疗选择包括输注血小板、脾动脉栓塞、脾切除和放置经颈静脉肝内门体分流支架(TIPSS)。

    病人血小板计数低于50000／µL者操作前可以输注血小板使计数达到50000／µL以上。目前，没有意见一致的适当阈值指导CLD患者预防性血小板输注，其甄别值变化非常大，例如＜20000／µL、＜50000／µL或者<100,000/µL，取决于临床情况和操作计划。不复杂的血小板减少症患者较低的甄别值(<10,000/µL)可能是适当的，其他患者（例如手术后或者高热、脾大或者感染）常需要较高的血小板输注(<50,000/µL or <100,000/µL)[42,43]。血小板输注的并发症和血小板输注受限制包括因发热引起的非溶血性反应和过敏反应、需要住院治疗、铁超负荷（长期输血）、感染危险、由于HLA同种异体免疫所致血小板失效（发生于40％患者）和价格昂贵等因素[44,45]。此外，输注血小板不保证能达到止血的血小板水平，尤其在高危出血危险时[41]。门脉高压患者常常给与脾动脉栓塞和脾切除，但并不总是有效地增加血小板计数。这些操作的可能并发症包括脾脓肿和门静脉血栓形成。TIPSS放置能减低窦状隙门脉压，但不清楚是否门脉减压能降低肝硬化患者血小板减少症的程度[46,47]。

    6.TPO受体靶向作用的因子（ Agents targeting the TPO receptor）

    慢性肝病患者TPO在调节血栓形成中起的中心作用和观察到TPO产生或者活性改变提示可能TPO起到了刺激血小板产生的合理的治疗性靶向作用。研究目标集中在发展特异性刺激TPO活性的化合物而为了预防或治疗CLD血小板减少症和其他疾病。若干型TPO激动剂和定向因子已被评估，包括IL－1、重组TPO、TPO模拟剂和其他因子 (表 2)。

表2  TCP在CLD的治疗中调查研究的TPO－R因子

因子           分类                        活性                             状态

rhIL-11          重组人白介素－11        血小板计数适度增加，但可能与    批准用于严重的TCP伴随实体瘤化疗

                                     毒性显著相关和费用高。          的骨髓抑制剂。

Eltrombopag      小分子血小板生长因子    血小板计数计量依赖性增加，允

许开始HCV抗病毒治疗。

rhTPO            重组人血小板生成素      血栓形成和megakaryopoiesis      临床发展暂停。

计量依赖性刺激。

PEG-rHuMGDF     PEG重组人类巨核细胞      刺激血栓形成和megakaryopoiesis,  由于中和抗TPO抗体而停止临床发展

生长和发展因子           提高血小板从化疗中复原

Promegapoietin   TPO激动剂               化疗前给药时提高血小板计数      由于中和抗TPO抗体而停止临床发展

NIP-004,AMG 531  TPO激动剂               观察到某些因子有血小板反应      I/II期临床

AKR-501

    6.1. IL-11

    IL－11正常由骨髓间质细胞产生，刺激巨核细胞成熟和血小板产生。皮下注射重组人IL－11(rhIL-11)刺激祖始干细胞和巨核细胞与血小板的产生，降低了严重血小板减少症的发病率。一项开放标记的II期试验评估了与IFN联合治疗的13例血小板计数降低的HCV患者(30,000/µL–100,000/µL) [48]。完成至少24周治疗的10例维持血小板计数>40,000/µL，开始的2周观察到血小板增加。通过治疗HCV负荷显著减少。FDA已经批准rhIL-11用于预防实体瘤骨髓抑制性化疗所致严重血小板减少症。rhIL-11可能引起显著的毒性反应，包括浮肿、液体潴留和心血管事件，有些研究发现有肌痛和关节痛。该治疗价格相对昂贵（估计3周化疗$5328）[49]。

    目前对于CLD其他细胞因子（例如，IL-1，IL-3和IL-6）发挥有力的血栓形成活性和刺激血小板产生时，尚没有统一的推荐预防性输注血小板的适当域值。它们的临床应用严格地受促炎症反应性质的限制，包括低血压、疲劳和肌痛等类感冒样症状[50]。

    6.2.Eltrombopag

    Eltrombopag是一种小分子非肽口服血小板生长因子，起TPO-R促效剂的作用。Eltrombopag与TPO的跨膜区受体结合激活细胞内信号转导途径，刺激巨核细胞增生和分化，增加血小板计数。这在健康受试者和慢性ITP患者呈剂量依赖性[51,52]。一项HCV相关血小板减少症和代偿性肝病患者每天eltrombopag治疗的II期多中心、随机试验研究显示，eltrombopag分别30 mg, 50 mg, and 75 mg治疗4周后血小板计数增加到≥100000／L者达到75％、79％和95％，安慰剂对照患者为0％(P < 0.001) [53]。用eltrombopag治疗患者(30-mg, 50-mg, and 75-mg 组)完成12周抗病毒治疗者(36%, 53%, and 65%)显著高于安慰剂组患者（6％）；这些患者75％在抗病毒治疗期末血小板计数在基线水平值以上。

    6.3.重组TPO和其他血栓形成因子

    重组人TPO（rhTPO）和聚乙二醇重组人巨核细胞生长和成长因子(PEG-rHuMGDF)两种类型的重组人血小板生成素临床应用显示它能促进巨核细胞和血小板的产生过程（megakaryopoiesis）和血栓形成。rhTPO是遗传工程设计的、全长、糖基化型血小板生成素，能显著地增加血小板计数，但不一定随着输注血小板减少而降低血小板减少症[54]。PEG-rHuMGDF是一种N末端TPO衍生物，聚乙二醇延长了它的半衰期并保持TPO活性[25,55]。一项经受化疗患者的初步试验中，PEG-rHuMGDF治疗增大了血小板中间最低计数值，促进了剂量依赖性模式的恢复[56–58]。但由于有些人应用该药物产生了中和性抗体，这种抗体因为交叉反应而灭活了内源性TPO，导致严重的血小板减少症，终止了其临床应用[54]。其他几种血小板生成化合物处于临床治疗血小板减少症的早期。TPO类似物（例如NIP-004, AMG、531和AKR-501)是小分子的，与TPO受体结合和活化，但由于它们不足以部分与TPO序列同源性，不应触发抗原反应[55,59,60]。这些药物在治疗CLD患者血小板减少症的临床潜能仍待确定。
Eltrombopag

Eltrombopag (rINN, codenamed SB-497115-GR) is a medication that has been developed for conditions that lead to thrombocytopenia (abnormally low platelet counts). It is a small molecule agonist of the c-mpl (TpoR) receptor, which is the physiological target of the hormone thrombopoietin. Eltrombopag was discovered as a result of research collaboration between GlaxoSmithKline and Ligand Pharmaceuticals. Designated an orphan drug in the USA and European Union, it is being manufactured and marketed by GlaxoSmithKline under the trade name Promacta in the USA and will be marketed as Revolade in the EU. Eltrombopag was approved by the U.S. Food and Drug Administration on November 20, 2008. [1]