骨转移是乳腺癌常见转移病变之一，发生率高达 65%～75%，但是仅一半左右患者出现临床症状。乳腺癌患者发现骨转移后的中位生存期仍长达 2 年，因而应采取相对积极的治疗策略。
　
乳腺癌骨转移作为一种全身性疾病，治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗，可选择的治疗手段包括：
①内科治疗，抗肿瘤治疗（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗）、双膦酸盐治疗、镇痛和其他支持治疗；
②手术治疗，是单发骨转移病灶的积极治疗手段；
③放射治疗，是有效的局部治疗手段。　
“乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是：
①预防和治疗骨相关事件（SRE）；
②缓解疼痛；
③恢复功能，改善生活质量；
④控制肿瘤进展，延长生存期。”　
“在抗肿瘤治疗方面，原则上对于疾病进展缓慢的激素敏感性患者可以首选内分泌治疗，对于疾病进展迅速的患者应首选化疗，而对于HER2过表达的患者可以考虑单用或联用曲妥珠单抗治疗。”　
“双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用。在临床实践中推荐双膦酸盐用药时间至少应持续6个月，并主张根据患者的获益情况长期用药，有时该药可能成为晚期骨转移患者唯一的全身用药。”　
“骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症三阶梯止痛指导原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药，并注意细节。”　
抗肿瘤治疗　
复发转移乳腺癌的治疗选择要考虑患者肿瘤组织的激素受体、人表皮生长因子受体2（HER2）、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。　
内分泌治疗　
由于乳腺癌骨转移本身一般不直接威胁患者生命，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以应尽量避免不必要的强烈化疗。晚期乳腺癌患者如治疗后病情长期保持稳定应被视为临床获益。由于内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗时间，以便延长疾病控制时间。我科对345例乳腺癌骨转移患者的疗效分析显示，一线、二线内分泌治疗与化疗有效率、临床控制率均相当，内分泌治疗的至治疗失败时间（TTF）和至进展时间（TTP）均显著优于化疗。
　
对于绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂（AI），包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，二线内分泌治疗可选择孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮。绝经前复发转移乳腺癌患者可首选化疗，当适合或需要用AI作为内分泌治疗时，可以采取有效的卵巢功能抑制（药物性或卵巢切除）联合AI治疗。　
化疗　
乳腺癌骨转移患者如果雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应，则应考虑化疗。推荐化疗药物包括蒽环类、紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨，可以选择的化疗方案有CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星+环磷酰胺）、AT（蒽环类+紫杉类）、XT（卡培他滨+多西他赛）和GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。　
辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可选择CMF或CAF/AC方案。辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类的患者首选AT方案，部分辅助治疗用过蒽环类和(或)紫杉类，但临床未判定为耐药和治疗失败者也可用AT方案。蒽环类辅助治疗失败的患者可以选择XT和GT方案。

紫杉类治疗失败的患者目前尚无标准方案推荐，可以考虑卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，可单药或联合化疗，但对单纯骨转移患者一般不主张采用联合化疗。
　
双膦酸盐治疗　
双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐恰恰可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟、功能发挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质黏附。
　
双膦酸盐治疗适应证为：

①高钙血症；
②骨痛；
③治疗和预防SRE，SRE包括病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、缓解疼痛进行的骨放疗、预防或治疗脊髓压迫和病理性骨折而进行的骨手术。
　
第一代双膦酸盐为氯膦酸二钠，用法和用量为口服1600mg/d。氯膦酸二钠胶囊应整粒吞服，建议单次用药，治疗过程中一定要保持足够的水摄入，在任何情况下都不能将氯膦酸盐与含有钙或其他二价阳离子的牛奶、食物或药物同服。第二代双膦酸盐包括帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠，其抑制骨吸收的作用强于第一代药物，用法为帕米膦酸盐60~90mg，2小时以上静脉滴注，每3~4周1次。第三代双膦酸盐包括唑来膦酸和伊班膦酸，用法为唑来膦酸4 mg，15分钟以上静脉滴注，每3～4周1次；伊班膦酸6mg，15分钟以上静脉滴注，每3～4周1次。既往临床研究结果未显示三代双膦酸盐的疗效有所差异。　

双膦酸盐治疗中有一些注意事项。在使用双膦酸盐前应常规检测患者的血清电解质和肾功能，重点关注血肌酐以及血清钙、磷、镁等指标。对于肾功能不全（肌酐清除率>30ml/min）的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据说明书减量或延长输注时间。鉴于文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，因此使用前应进行口腔检查，使用期间应注意口腔卫生并定期监测，必要时前往专科就诊。　
■乳腺癌骨转移的规律　
乳腺癌骨转移一般经血行播散，多见于扁骨。脊柱、骨盆和长骨干骺端是其好发部位，躯干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以远骨转移少见。骨转移常为多发，极少为单发。伴有疼痛的骨转移严重影响患者的生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命。有效的治疗手段较多，未合并内脏转移的患者生存期相对较长。
　
止痛药治疗　
止痛药治疗是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移的止痛药治疗应遵循WHO癌症三阶梯止痛指导原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药及注意细节。　
止痛药物包括非类固醇类抗炎止痛药、阿片类止痛药、辅助用药。常用非类固醇类抗炎药包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。常用阿片类止痛药包括吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等，哌替啶不宜用于癌痛治疗。辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、糖皮质激素、α2 肾上腺素能受体激动剂等。　

非类固醇类抗炎药是骨转移疼痛止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中、重度疼痛时，推荐联用阿片类止痛药。选择阿片类缓释剂按时用药有利于持续缓解骨疼痛。然而，骨转移疼痛患者在持续慢性疼痛的同时，约63%的患者伴有突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作突发性疼痛的患者，可以通过增加止痛药的按时用药剂量来缓解，或者备用速效、短效止痛药，后者的单次用药剂量一般为日用剂量的5%~10%。对难治的突发性疼痛患者可考虑使用自控药泵给药。发生神经病理性疼痛时，应根据病情选择辅助用药，例如出现烧灼痛、坠胀痛时，可选择联用阿米替林、去甲替林或多塞平等三环类抗抑郁药；出现电击样或枪击样疼痛时，可选择联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药。止痛药也可与双膦酸盐、放疗等联合形成综合治疗。