英文药名: Combivir(Lamivudine/Zidovudine Tablets)

中文药名: 双汰芝（拉米夫定齐多夫定片）

品牌药生产厂家: Glaxo Smith Kline

药品名称

【药品名称】
药品名（中）：齐多夫定/拉米夫定片
英文名：Combination of Lamivudineand Zidovudine
英文商品名：Combivir
【性状】本品为白色至类白色胶囊型薄膜衣片，一面印有GXFC3。
药理毒性

拉米夫定和齐多夫定合用时无协同的毒性作用，二者合用与临床有关的毒性反应为贫血，中性粒细胞少及白细胞减少。
致突变性：细菌实验中，拉米夫定和齐多夫定均无致突变作用。但在哺乳动物体外试验中，如小鼠淋巴瘤实验，它们和其它核苷类似物一样有活性作用。体内研究表明，拉米夫定的血药浓度在达到临床血药浓度的40-50倍时，无遗传学毒性。体外的致突变作用不能在体内试验中得到证实，因此接受拉米夫定进行治疗不会有遗传毒性的危险。小鼠多剂量口服齐多夫定的微核试验中观察到齐多夫定对染色体的诱裂性。艾滋病病人接受过齐多夫定的治疗后，周围血淋巴细胞内也可见很多染色体碎片。上述发现的临床意义尚不明确。
致癌性：大鼠和小鼠的长期口服致癌试验中，未发现拉米夫定的致癌性。小鼠和大鼠口服齐多夫定的致癌试验中，可观察到晚期出现的阴道表皮癌，但在两个种属的任何性别中未观察到齐多夫定有关的其它肿瘤。随后的阴道内致癌试验证实了阴道癌的出现为啮齿类动物阴道表皮长期局部暴露在尿液中未被代谢的高浓度的齐多夫定所致。上述齐多夫定啮齿类动物致癌作用的预言对于人类是否有意义不能肯定，上述发现是否有临床意义尚不明确。另外，在小鼠中进行了两个经胎盘的致癌性研究。其中一项由美国国立癌症研究所进行的研究中，从妊娠的第12天到18天给予怀孕的小鼠以最大耐受剂量的齐多夫定。出生1年后，曾暴露于最高剂量组（420mg/kg体重）的仔鼠的肺、肝，以及雌鼠的生殖器官的肿瘤的发生率增加。在第二项研究中，从妊娠第10天起以40mg/kg的剂量连续给予齐多夫定24个月。治疗相关性发现仅限于晚期出现的阴道表皮肿瘤，其发生率和出现时间与标准剂量口服的致癌试验相似。因此，第二个试验表明齐多夫定并非为经胎盘的致癌物。可得出结论，第一个试验中的经胎盘的致癌性数据表明一个假设的危险性，同时可证明感染HIV的怀孕妇女使用齐多夫定可减少HIV对未感染儿童母婴传播的危险。
生殖毒性：在动物生殖试验中，拉米夫定和齐多夫定均可进入胎盘，并已在人体试验中得到证实。在相对较低的全身药物暴露下，拉米夫定可增加兔子早期胚胎的死亡，这与人的情况一致。但在很高的全身药物暴露下，大鼠试验却未出现。齐多夫定在上述两种动物中的作用相似，但仅在很高的全身药物暴露下。拉米夫定在动物试验中未见致畸性。在器官形成时给予大鼠以产科的毒性剂量会导致畸形发生率的增加但在低剂量下未见致胎儿畸形的证据。

药代动力学
吸收：
拉米夫定和齐多夫定从胃肠道内吸收良好，成人口服拉米夫定和齐多夫定的生物利用度正常情况下分别为80-85%，60-70%。比较本品与同时服用拉米夫定片150mg和齐多夫定胶囊300mg进行生物等效性研究，同时还研究了食物对药物的吸收速度和吸收程度的影响。结果表明，空腹服用时，本品与同时服用拉米夫定片150mg和齐多夫定胶囊300mg的单制剂具有生物等效性。服用本品后，拉米夫定和齐多夫定的Cmax（95%可信限）分别为1.5（1.3-1.8）mg/mL和1.8(1.5-2.2)mg/mL，Tmax的中位数分别为0.75（0.50-2.00）小时和0.50（0.25-2.00）小时。与空腹服用相比，本品与食物同服时吸收速度慢（Cmax，Tmax），但是拉米夫定和齐多夫定的吸收程度（AUC）及服用后的半衰期相似，因此，本品可与或不与食物同服。
分布：
静脉注射研究表明，拉米夫定和齐多夫定的平均分布容积分别为1.3和1.6L/kg。在大于治疗剂量范围时，拉米夫定的药代动力学呈线性，其主要血浆蛋白的结合率有限（体外试验中，拉米夫定与血清蛋白的结合率<36%）。而齐多夫定与血浆蛋白的结合率为34-38%。未发现使用本品时，药物相互作用影响了药物结合位点的转换。
资料表明，拉米夫定和齐多夫定能透过中枢神经系统而进入脑脊液。口服2-4小时后，脑脊液和血清中拉米夫定和齐多夫定的浓度平均比例约分别为0.12和0.50。拉米夫定透过的实际量及其与临床疗效的关系尚不清楚。
代谢：
拉米夫定的代谢是其清除的次要途径，其原型主要通过肾脏排泄。由于拉米夫定肝脏的代谢少（5-10%），和血浆蛋白的结合低，因而发生较少的药物相互作用。血浆和尿液中齐多夫定的主要代谢物为5'-葡萄糖醛酸，使用剂量中约50-80%由肾排出。已证实齐多夫定在静脉注射后的一个代谢物为3'-氨基-3'脱氧嘧啶（AMT）。
清除：
拉米夫定的清除半衰期为5-7小时，平均全身清除率为0.32L/h/kg。主要通过有机阳离子转运系统经肾清除（>70%）。肾损害病人由于肾功能不全而使拉米夫定的清除率减低。肌酐清除率≤(smallerthanorequalto)50mg/kg的病人需减少剂量。从静脉注射齐多夫定的研究知其平均终末血浆半衰期为1.1小时，平均全身清除率为1.6L/h/kg，肾清除率约为0.34L/h/kg，提示通过肾小球滤过及肾小管分泌排出。
肾损害：
对肾损害患者的研究表明，由于肾清除率的降低，使得拉米夫定的清除受到影响。对于肌酐清除率小于50mL/分的患者，剂量应作相应的减少。同时可见齐多夫定在晚期肾衰患者体内的增加。
肝损害：
肝硬化患者的有限资料表明，葡萄糖醛酸化作用的降低可能导致肝损伤病人体内齐多夫定的蓄积。严重肝损害的患者应调整齐多夫定的剂量。
老年患者：
65岁以上老年患者，拉米夫定和齐多夫定的药代动力学尚未研究。
妊娠期：
妊娠妇女的拉米夫定和齐多夫定的药代动力学资料与未妊娠妇女相似。由于拉米夫定可被动穿过人类胎盘，因此，拉米夫定在新生儿血清中的浓度与母体和出生时脐带血中的相同。血清中的齐多夫定与观察到拉米夫定有相似的结果。
 
适应症

适用于HIV感染的成人及12岁以上儿童，这些病人有进行性免疫缺陷(CD4计数≤(smallerthanorequalto)500个/mm3)。本品可降低HIV-1的病毒量，增加CD4+细胞数。临床结果表明拉米夫定单独和齐多夫定的联合治疗，或联合齐多夫定和其它药物的方案，结果能显著地降低疾病进展的危险率和死亡率。
 
用法用量

成人及12岁以上儿童：
推荐剂量为每天2次，每次1片，可与或不与食物同服。如果临床需要减少本药的剂量，或需减少或停用本药中的某一成分(拉米夫定或齐多夫定)时，则用拉米夫定(Epivir)及齐多夫定(Retrovir)的单独片剂/胶囊和口服液。
暴露后预防：
国际上认可的指导原则（疾病控制和预防中心-1998年6月），推荐在意外接触HIV感染的血液事件中如：针刺伤，应立即给予齐多夫定和拉米夫定进行联合治疗（在1-2小时内）。在高危情况下，治疗方案中还应包含一种蛋白酶抑制剂。建议对抗逆转录病毒的预防持续4周。没有关于接触HIV病毒后预防的对照临床研究且支持资料有限。尽管立即给予抗逆转录病毒制剂进行治疗，血清转换可能仍会发生。
肾脏损害：
肾损害的患者由于肾脏对药物的清除率降低而使拉米夫定和齐多夫定的血药浓度升高。因此，对于肾功能不全者(肌酐清除率≤(smallerthanorequalto)50mL/分)，可能需要调整个别药的剂量，建议分别服用拉米夫定和齐多夫定的单制剂，同时对这两个药分别开处方。
肝脏损害：
拉米夫定的血浆水平对肝损伤的影响尚在研究中。拉米夫定大部分是通过肾清除的。
根据药物安全性资料的初步结果表明，对于肝损伤的病人不必调整个别药的剂量，然而，肝硬化病人的有限数据提示，肝损伤病人由于葡萄糖醛酸化作用的降低会导致齐多夫定的累积，因此，对于严重肝损伤的病人可能需要调整齐多夫定的剂量，建议分别使用拉米夫定和齐多夫定的单制剂，对这两个药应掌握完全分开处方的要点。
对血象出现不良反应的患者应调整剂量：
如果病人的血红蛋白水平<9g/dL或中性粒细胞计数<1.0x109/L，可能就要调整齐多夫定的剂量。这种情况对于治疗前骨髓增生差的病人更可能发生，特别是进展的HIV感染者。
由于本药是一合剂，单一药的剂量是无法调整的，因而应分开服拉米夫定和齐多夫定的单制剂。
老年组的剂量：
对于这个年龄组的病人，尚无特殊资料可循。但是对这组病人建议进行特殊的关注。因为，伴随年龄的增加，会发生许多变化，诸如肾功能降低和血液学方面的变化。
任何疑问，请遵医嘱！
 
不良反应

在治疗HIV感染中，拉米夫定和齐多夫定单独或联用的副作用已有报道，其中大多数尚不清楚。这些副作用可能与拉米夫定、齐多夫定有关，或者与治疗HIV感染中大量药物的使用有关，或者本身就是由潜在的疾病进展引起的。由于本药含有拉米夫定和齐多夫定，预见不良反应的类型和严重程度和其所含两个成分有关。常规联合使用拉米夫定和齐多夫定未见明显毒性增加。
拉米夫定：
其常见副作用有头痛，不适，乏力，恶心，腹泻，呕吐，上腹痛，发热及皮疹。有胰腺炎和外围神经痛(或感觉异常)的病例报道，但未发现这些与拉米夫定的剂量有关。
拉米夫定和齐多夫定联用时可引起中性粒细胞减少和贫血(有时很严重)。也有报道能引起血小板减少，一过性肝酶(AST，ALT)升高和血清淀粉酶的升高。
齐多夫定：
最严重的副作用有贫血(可能需要验血)，中性粒细胞和白细胞减少。这些常见于大剂量(1200-1500mg/天)的使用，进展的HIV感染者(尤其是治疗前骨髓增生差的病人)，特别是CD4+细胞计数<100/mm3的病人的治疗中，此时可能需要减少剂量或停止治疗。齐多夫定治疗开始时，中性粒细胞数、血红蛋白水平、血清维生素B12水平低，以及同时服用扑热息痛的病人在使用齐多夫定时，中性粒细胞数减少的机率也会增加（与其他药物的相互作用及其它形式的相互作用）。在一组大规模、设对照的临床试验中，其它常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、腹痛、头痛、皮疹、发热、肌痛、感觉异常、失眠、不适、乏力及消化不良。在接受齐多夫定治疗的所有病人中，最常见的副作用是恶心，除此之外，其它不良反应与安慰剂试验相比较并不多见。严重的头痛、肌痛及失眠在齐多夫定治疗的进展性HIV感染者中更为常见，而呕吐、厌食、体虚及乏力则常见于齐多夫定治疗的早期HIV感染者。其它副作用有嗜睡、腹泻、头晕、盗汗、呼吸困难、气胀、味觉异常、胸痛、精神异常、焦虑、尿频、忧郁、全身疼痛、寒战、荨麻疹、瘙痒及流感样综合征。这些和其它不常见的副作用在齐多夫定和安慰剂治疗的病人中发生率相似。
从安慰剂作为对照试验及开放性试验研究中获得的资料表明，在齐多夫定治疗的最初几个星期后，恶心及其它常见临床副作用发生率会逐渐减少。以下不良反应在齐多夫定治疗的病人中也有报道，这些副作用与使用齐多夫定之间的关系难于评价，尤其是在进展性HIV感染者，临床情况很复杂。肌病，伴有骨髓增生不良的全血细胞减少症及单发性血小板减少症，非低氧血症的乳酸酸中毒，肝功能异常（诸如肝大伴有脂肪肝，血液中肝酶及胆红素水平升高），胰腺炎，指(趾)甲、皮肤及口腔粘膜色素沉着。在齐多夫定开放性治疗试验中，有报道病人出现抽搐及其它脑部症状。这些情况反过来也表明了齐多夫定对HIV相关的神经功能异常的治疗整体上是有效的。若症状严重，减少齐多夫定的剂量或停药有助于这些临床状况的改善。在这种情况下，应该停用双汰芝，而改用齐多夫定及拉米夫定的单制剂。

禁忌

已知对拉米夫定、齐多夫定或对制剂中的任何赋形剂过敏者忌用本药。齐多夫定忌用于中性粒细胞<0.75x109/L或血红蛋白水平<7.5g/dL或(4.65mmol/L)的病人，故而本药也忌用于这类病人。拉米夫定治疗儿童的资料还不多，因此，拉米夫定对于12岁以下的儿童忌用。

注意事项

当需要对拉米夫定或齐多夫定单独进行剂量调整时，建议分别用其单制剂。病人在服用本药的同时，自我服药要谨慎。本药用于治疗慢性乙型肝炎引起的进行性肝硬化时应慎重，因为曾有停用拉米夫定引起肝炎复发的危险之报道。对驾驶及仪器使用能力的影响：目前，尚无对拉米夫定或齐多夫定影响驾驶及仪器操作能力的研究，而且，这些活动的决定性因素并不能通过药物的临床药理预测出来。但是，在考虑病人的驾驶及仪器操作能力时，应考虑病人的临床状况和拉米夫定及齐多夫定的副作用。
妇女和哺乳期妇女用药

动物生殖研究表明，拉米夫定和齐多夫定都能通过胎盘并增加早期胎儿的死亡。拉米夫定能导致兔子早期胚胎的丝网增加，而齐多夫定对大鼠和兔子都有影响。拉米夫定在动物试验中不会致畸，在大鼠器官形成期给以母体中毒剂量的齐多夫定会增加畸胎发生率，而低剂量则发现有畸胎的产生。动物生殖实验研究无法完全预示人体反应，故而建议怀孕的最初3个月不服用本药，除非治疗对母体的益处超过对胎儿造成的危险性。齐多夫定用于孕妇及新生儿时，可降低HIV经母婴传播的机率。但拉米夫定没有这些数据可查，人类妊娠时使用拉米夫定的安全性尚未肯定。总之，在妊娠期，只有用药的预期益处超过可能发生的危险时，才能考虑用本药。基于在动物试验中发现的致癌作用及突变的产生，不能排除本药对人有致癌作用的危险性。齐多夫定对啮齿动物致癌作用的研究结果能否适用于人类尚不确定，而在终身服用齐多夫定的啮齿动物中发现晚期有阴道瘤的发生（发生于连续19个月每日使用口服剂量的齐多夫定后）。这些发现与经齐多夫定治疗的感染及未感染HIV的婴儿之间的相关性尚不清楚。但是应将这些发现告知那些考虑使用本药的孕妇。对雌、雄鼠的研究中，未发现拉米夫定和齐多夫定对繁殖力有影响。目前尚无关于药物对女性生殖力影响的资料，未发现齐多夫定对男性精子的数目、形态及运动力的影响。
哺乳：研究口服治疗的哺乳期大鼠时发现其乳液中有拉米夫定和齐多夫定。人乳中是否同样如此尚不清楚。鉴于这些药有分泌到乳液中的可能性，建议服用本药的母亲不要用乳液哺育新生儿。
儿童用药

12岁以下儿童禁用本品，因为不能根据儿童的体重准确的减少药物剂量。

老年患者用药

对于该年龄组的病人，尚无特殊资料可循。但是对这组病人建议进行特殊的关注，因为伴随年龄的增加，会发生诸如肾功能降低和血液学参数改变等变化。
 
药物相互作用

由于本药含有拉米夫定和齐多夫定，所有分别能与这两种药物发生的相互作用同样都可发生于双汰芝。由于拉米夫定有限代谢和有限的血浆蛋白结合，以及完全由肾排出，因而它与其它药相互作用的可能性很小。齐多夫定与之相似，也是有限的血浆蛋白结合，但它主要在肝脏内结合成一种非活性的葡萄糖醛酸化代谢物后排出。以下列出的药物相互作用并非全部，它仅代表了使用时应注意的药物类型。与拉米夫定有关的相互作用：TMP是复方新诺明中的一种组分，它能使治疗剂量的拉米夫定有效浓度增加40%。除非病人有肾损害，一般情况不需调整剂量(见剂量及用药方法)。拉米夫定不影响复方新诺明的药代动力学，用复方新诺明与拉米夫定联合治疗肾损害病人时，要谨慎考虑。目前，拉米夫定与其它药物联用时，应考虑它们之间的相互作用，特别是一些主要由肾清除的药物。与齐多夫定有关的相互作用：齐多夫定和拉米夫定合并用药可使齐多夫定的作用增加13%，血浆峰值水平增加28%。这对病人的安全性无影响，因此，不必调整其剂量。齐多夫定对拉米夫定的药代动力学无影响。有报道显示，接受齐多夫定和苯妥英联合治疗时，有些病人苯妥英的血药浓度降低。但是有一例苯妥英的血液浓度升高，这些发现提示对接受本药和苯妥英联合治疗的病人，应密切监测苯妥英的水平。在扑热息痛与齐多夫定联用安慰对照试验中，尤其是长期使用时，会使中性粒细胞减少的发生率增加。但是，所获药代动力学资料表明，这种剂量的扑热息痛不会增加齐多夫定及其葡萄糖醛酸代谢产物在血浆中的浓度。其它药物，包括阿斯匹林、可待因、吗啡、消炎痛、酮洛芬、萘普生、奥沙西泮、西咪替丁、氯贝丁酯、氨苯砜和isoprinosine及其它药物可通过竞争性抑制葡萄糖醛酸化作用，或直接抑制肝脏的微粒体代谢来改变齐多夫定的代谢。这些药物与本药联用前，特别是进行长期治疗时，应考虑药物相互作用的可能性。联合治疗，尤其是急性期治疗时，用药中若含有可能会引起肾中毒或骨髓抑制的药物(如全身用喷他脒、氨苯砜、乙胺嘧啶、复方新诺明、两性霉素B、氟胞嘧啶、丙氨鸟苷、干扰素、长春新碱、长春碱和多柔比星)也可增加与齐多夫定产生相互作用的危险性。若需要采用本药与这些药联用时，应特别注意监测病人的肾功能和血象变化。需要时，应将其中一种或几种药的剂量减少。体外试验中，由于核苷类药物利巴韦林对齐多夫定的抗病毒活性有拮抗作用，应避免将二者联合使用。一些用本药治疗的病人可能会不断有机会性感染，故宜应同时用抗微生物药物预防。预防药物包括复方新诺明、喷他咪气雾剂、乙胺嘧啶和阿昔洛韦。少数临床试验表明，这些药与齐多夫定联用时不会使副作用增加。有限的数据提示，丙磺酸减少葡萄糖醛酸化作用，使肾对葡萄糖醛酸化合物（也可能就是齐多夫定）的排出减少，从而延长齐多夫定的半衰期，扩大药时曲线下面积。
 
药物过量

过量本药的服用尚缺乏经验。关于人急性过量服用拉米夫定及齐多夫定的后果仅有少量的数据。所有病人都恢复，无死亡，同时也未发现特殊的症状及体征。一旦发生服用过量，应对病人进行毒理监测，必要时要进行正规的支持疗法。由于拉米夫定是可通过透析排出，过量时可用特殊血透的方法处理。虽然此法还没试验过，血透及腹膜透析对齐多夫定的清除作用有限，但可以促进葡萄糖醛酸代谢物的清除。
规格

150mg+300mg/片, 60片/盒

双汰芝（拉米夫定齐多夫定片）相关网站：dailymed.nlm.nih.gov/.../drugInfo.cfm?id=39967