症状和体征
神经根功能障碍通常是继发于神经根的慢性压迫或侵犯,引起的特征性的神经根综合征表现为疼痛与节段性的神经障碍.前根(运动根)的病变引起该神经根支配的肌肉出现无力与肌肉萎缩.后根(感觉根)的病变引起相应皮区内感觉障碍.与神经根节段相应的腱反射减弱或消失.在颈,胸,腰水平较大的占位性病变,尤其在患有椎管狭窄的病例中,能对神经根和脊髓都产生压迫,除神经根综合征外,还可增加脊髓病变的症状.
根性疼痛可为脊柱的活动,咳嗽,打喷嚏或Valsalva式屏气所激发,后者通过蛛网膜下腔将压力传达到神经根.下腰段与上骶段神经根形成坐骨神经,当这些神经根受到压迫时疼痛自臀部沿大腿后侧向小腿及足部放射(坐骨神经痛).马尾的病变可累及许多腰,骶神经根,可引起双侧下肢的根性症状,并阻碍括约肌功能与性功能.胸段神经根的病变可引起胸胁部束带状感觉异常.颈神经根病变引起的根痛,根据病变的水平,可放射至肩,臂,手或枕部.
诊断
脊柱X线平片可显示退行性关节炎变化或转移性疾病的征象.CT扫描可明确椎管的口径以及侧隐窝是否受侵.MRI能为脊柱与椎管内的病变提供极佳的成像,在许多场合下已取代了脊腔造影术.脑脊液的细胞学,蛋白,糖与培养检查可鉴别癌肿性脑膜炎与其他慢性脑膜炎.肌电图与诱发电位检查有助于判定神经根病变的水平与严重程度.神经传导速度正常,但在受损的一支或多支神经根支配的肌肉中,可观察到自发的电位活动(正相波与纤颤)以及肌肉最大收缩时动作电位募集型式的减弱.在重复刺激正中神经,腓神经或胫后神经后,可观察到在神经根进入区水平有诱发电位的延迟.
治疗
肌肉松弛剂,镇痛剂,经皮对神经施加电刺激或各种局部性治疗措施都能提供对症减轻症状的效果.特殊的治疗须针对神经根病变的病因学.对硬脊膜外肿瘤或脊膜瘤病例,可对相应脊髓节段进行放射治疗,配合肾上腺皮质激素(地塞米松10mg静脉注射作为加强剂量,以后4mg每6小时1次).如症状与体征继续快速进展,则可能需要手术减压.如有骨质畸形产生脊髓压迫症通常都需外科治疗.对脑(脊)膜有弥漫性癌肿播散的病例,可应用鞘内注射甲氨蝶呤以期延缓癌肿的进展.硬脊膜外与硬脊膜下脓肿需要立即手术引流,并持续6~8周的抗生素治疗.糖尿病引起的症状的处理是有效地控制血糖.严重的带状疱疹感染需应用抗病毒药物治疗(如阿昔洛韦,或阿糖腺苷).对60岁以上的病人在急性期及早给予肾上腺皮质激素有可能降低疱疹后神经痛的发病率.脊膜瘤与神经纤维瘤需要手术切除.
椎间盘髓核突出
(椎间盘突出,破裂或脱出)
脊柱的各个椎骨为软骨盘所隔开,椎间盘的外围为纤维环,内部则由髓核组成.退行性变化(不论是否伴有外伤)可造成纤维环破裂,髓核从纤维环破裂处突出或脱出,最常见的部位是在腰骶段或颈段；髓核可向后外侧突出,或向后突入硬脊膜外间隙.向后外侧的椎间盘突出可压迫或刺激神经根,在腰段可引起坐骨神经痛.向后的突出可压迫脊髓或马尾神经根,特别在具有先天性椎管狭窄的病例中.
在腰段,＞80%的椎间盘突出影响腰-5或骶-1神经根；在颈段,最常见的是颈-6与颈-7神经根病变
症状和体征
受压神经根分布区域内的疼痛可以突然发生并且剧烈,或可以隐袭发病,脊柱活动以及Valsalva式屏气,咳嗽,大笑或大便时用力屏气能使症状加重.在神经根的感觉分布区域内可出现感觉异常与感觉减退,属于该神经根支配的腱反射可有减弱或消失.在腰椎间盘突出病例中,直腿举起试验(对神经根产生牵引)可引起背痛或腿痛,颈椎间盘突出病例中,颈椎的前屈与侧屈会引起疼痛.受损神经根支配的肌肉可出现无力,萎缩,松弛以及束颤.颈段脊髓若遭受压迫可引起两下肢强直性轻瘫.马尾受压往往引起括约肌功能失控,导致尿潴留或尿失禁；这些体征表明需要紧急处理.
诊断和治疗
脊柱X线平片通常可显示椎间隙的变窄.CT或MRI能明确椎管的口径并显示椎间盘的突出.肌电图可帮助判定受损的神经根.
应先采取保守治疗,因为大多数患有下腰背或神经根痛的病例不经手术都能恢复-在3个月内高达95%的病例可恢复-除非出现进展性加重或严重的神经功能障碍.急性的不适症状在卧床休息与松弛后可有消退.但过度长期的卧床休息是禁忌的.镇痛剂,轻安定剂以及肌肉松弛剂有助于减轻疼痛.
对腰神经根病变,牵引通常不能增加效果.如果客观的神经障碍(肌肉无力,感觉障碍)持续不见好转或有所加重,或神经根痛剧烈且难治,则应考虑外科手术治疗.在手术显微镜下作椎间盘切除术,或椎板切除术伴突出椎间盘组织的清除通常是首选方案.经皮穿刺清除突出的椎间盘组织的治疗正在评估之中.局部注射木瓜凝乳蛋白酶以期溶解突出的椎间盘组织不宜推荐.对脊髓或马尾产生急性压迫(例如引起尿潴留或尿失禁)的病变需要立即手术治疗.
对颈神经根病变,如果非手术性治疗无效,手术减压通常有效.
颈椎关节强直
椎间盘与纤维环出现退行性变化,伴骨赘形成,造成颈段椎管或椎间孔的变窄.
具有椎管先天性狭窄的病人发生颈椎关节强硬的危险性增高.如果脊髓遭受压迫,可引起典型的进行性脊髓病变,出现强直性步态.神经根性症状则以疼痛为主,出现在最常受损的皮区内,通常是颈-5与颈-6之间,或颈-6与颈-7之间.神经根如在椎间孔处受压可引起臂部无力伴肌萎缩以及节段性腱反射消失；脊髓受压则出现两下肢腱反射亢进,肌张力增高,振动觉障碍以及伸性划蹠反射.
诊断和治疗
脊柱X线平片,包括左,右斜位以显示椎间孔,可显示退行性变伴骨赘及椎间隙的变窄.如果颈段椎管的矢径＜10mm,很可能发生脊髓受压.CT扫描可明确椎管直径,但MRI是首选检查措施.
偶尔,神经体征自发地改善或趋于稳定.保守治疗包括软质颈托,抗炎症药物,肌肉松弛剂与轻镇痛剂.如病人出现脊髓病变体征或成像检查显示脊髓受压则有指征进行减压性椎板切除术.如有外科手术适应证,应根据解剖病理与症状,决定采取前路进入或后路进入.