第二代抗精神病药的药物经济学特点

复旦大学附属中山医院心理医学科 孙建英综述  季建林审校

精神分裂症是一种危害公共健康的严重疾病。尽管发病率相对较低，但病程冗长，不仅使患者身心造成极大的伤害，也给家庭和社会带来了巨大的经济负担。

一 精神分裂症的经济学研究

1 研究现状

近年来,将精神卫生的流行病学资料运用到疾病经济预算中,发现精神疾病是世界疾病负担的一大部分。2002年世界精神疾病大会的资料显示:在因病致残的前10位疾病中，精神疾病占了5种，精神分裂症是造成病残的第9大病因[1 2]。

综合20世纪80年代后期和90年代早中期资料，美国用于精神分裂症治疗的费用占总的卫生保健支出的2.5%，法国和荷兰为2%，比利时为1.9%，英国为1.6%。虽然精神分裂症患者只占总人口的0.5%~1%，却占了较大比例的卫生保健支出。根据英国1992~1993年的资料，精神分裂症占全国卫生服务和社会服务费用的2.5%。住院成本在治疗的直接成本中比例最大，药物成本只占其中的1%~6%[2 3]。

精神分裂症治疗费用对其他保健组织及公共部门费用的影响现在还认识不足，特别是在社会公益服务、刑事司法系统的费用。在美国，精神分裂症成本费用中2.7％用于刑事司法系统（不含受害者费用）[3 4]。

精神分裂症患者多有就业困难、自杀率高、家庭负担重等社会问题。尽管很难用准确的数据表示，但估算出的间接费用等于甚至高于直接治疗费用和支持费用，而且疾病的痛苦、生活质量的下降所造成的精神损失是很难用金钱来衡量的。

在费用如此高，范围如此广的情况下，推广使用新的治疗药物和治疗手段成为迫切的要求。但由于新一代抗精神病药物的价格高于传统的抗精神病药物，它的推广必定引起整个治疗预算的增加，因此探讨其经济学意义尤其重要。

2成本分析

卫生经济学中，直接成本是指患者所花费的医疗资源，包括住院和门诊费用，家庭、社区精神卫生服务和药物治疗费用；间接和其他成本指社会资源由疾病而致的损失，如生产力损失或患者早亡、家庭成员因照料患者而致的生产力损失、司法鉴定等。

疾病成本的估算一般有2种方法：一 是根据个体发病率估算，即从首次诊断到死亡中治疗所需成本；二是根据群体患病率估算，即计算研究期间的成本（通常以1年计）。目前卫生经济学研究常采用第二种方法。如英国的资料表明，根据发病率估算，1例精神分裂症终身成本为7900~536000英镑(1990-1991年汇率)，其中直接成本1700~316000英镑，间接成本6200~220000英镑。澳大利亚1例精神分裂症终身成本104万澳元(1995年汇率)，直接成本378000澳元，间接成本662000澳元。[l1] 根据患病率估算，英国1992~1993年度用于精神分裂症的总成本为26亿英镑（直接成本7亿）；美国1991年度达到650亿美元（直接成本185亿）[2 3]。

在卫生费用支出中，2001年英国卫生服务总费用中的3％用于精神分裂症患者，其中住院治疗费用占33%~67%，意大利为41％，德国为38％，加拿大为54％[2 3]。

二 成本效益分析的主要结果

虽然新的治疗药物在直接费用上有增加的趋势，但要考虑到它能给患者带来的更大利益，如症状缓解、不良反应少、社会功能改善、生活质量提高等，因此必须进行成本效益分析。

有资料表明，使用第二代抗精神病药物不可避免会导致药物费用的增加，但另一方面其他费用却相应减少，在其他方面节省的开支超过或与增加的药物费用相抵。据一项法国的研究中，氨磺必利（amisulpride）与氟哌啶醇相比，不仅降低了疾病的复发率，而且缩短了住院时间，因而降低了总体治疗费用[5]。

1氯氮平（clozapine）[l2]

关于氯氮平的成本-效益优势研究报告较多。Hamann J等复习了美国的35个关于第二代抗精神病药物的药物经济学研究（多是成本-效益研究），大多数是氯氮平的，其优势主要是再住院费用的减少[6]。2002年英国一项2年的回顾性镜象研究显示：以氯氮平治疗2年，入院次数和住院总费用减少，住院费下降7300英镑/人；且连续用药者较未连续用药者节省2/3的费用[7]。

美国3所州立医院，Essock[8]等进行了氯氮平与传统药物对照的随机开放研究，结果在疾病症状和社会功能改善方面无显著性差异，但却减少了患者再入院率、锥体外系不良反应和破坏性行为，而总体费用并未上升。Rosenheck[9]等对复发的精神分裂症患者使用氯氮平和氟哌啶醇的随机研究中，氯氮平缓解了患者的某些症状，改善了生活质量，并使住院时间减少、药物不良反应降低等，而费用统计显示氯氮平治疗费用略低。氯氮平治疗能缩短住院时间，减少刑事诉讼和误工费用，但院外费用增加。

氯氮平能有效治疗难治性分裂症，使患者恢复社会功能、减少家庭负担；使家人的满意度增加；减少了重症监护和住院的直接费用[10]。总体评价显示，氯氮平治疗前经常住院患者，治疗后以及总体治疗费用明显减少，门诊治疗的患者节省开支不明显，但是临床效果好。

2奥氮平（olanzapine）[l3]

奥氮平与第一代抗精神病药进行为期一年的对照研究显示：奥氮平治疗药物费用有增加，但病人的遵从性好、临床症状改善显著、生活质量提高明显[11、12]。奥氮平较氟哌啶醇治疗的总体费用并不增加，甚至有减少，总的直接医疗费用（以预期资源利用计算），使用奥氮平在急性期节省388美圆（1995年汇率）/人/6周，在46周的长期治疗时节省55美圆/人/月，一年的治疗费用节省10301美圆（1996年汇率）/人；而且增加18.3天无症状的日子。用Markov模型进行5年的治疗评估，奥氮平较氟哌啶醇有更多的无残障日，每人费用可减少1539美圆（1995年汇率）、816英镑（1995/1996汇率）、977荷兰盾（1995 年汇率）；5年中较氟哌啶醇减少13%的复发率、较利培酮减少2%的复发率[12、13]。

一项国际性大样本奥氮平和氟哌啶醇随机对照研究中，急性期治疗6周，奥氮平组相关费用显著减少。与氟哌啶醇相比，奥氮平药物费用增高的部分和减少院内院外的其他费用平衡。Obenchain和Jahnstone采用各种不同的分析方法得出结论，奥氮平长期治疗的费用显著降低[14]。

Revicki、Hamilton[15]等研究11个国家患者的临床预后、生活质量后指出：奥氮平能使急性期和维持治疗的患者生活质量有显著提高，而且总体费用降低。而且，很多奥氮平治疗的患者在维持治疗期就恢复了工作，因此极大降低了分裂症的间接费用，对中、重度分裂症病人有良好的成本-效益。

3利培酮（risperidone）[l4]

利培酮和氟哌啶醇的前瞻性随机对照研究氯氮平和奥氮平的研究大体一致。

2000年9月，英国的精神分裂症利培酮和奥氮平药物效益调查小组（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.k.Investigte Group）研究显示：利培酮和奥氮平临床疗效相当,有效率分别为78%、74%（p=0.39）；但平均显效时间前者较快为17.6天，后者为22.4天（P=0.01）；平均住院时间前者要少9天，分别为49和58天（P=0.007）；住院期间药物费用利培酮和奥氮平分别为3.92英镑/天、5.63英镑/天，总的药物费用分别为96、164英镑（ P<0.001）； 因而利培酮具有成本-效益优势[16]。为了检验利培酮是否可以节省精神卫生服务，1994-1996年美国的一项前瞻性研究将利培酮与第一代抗精神病药进行组内、组间比较，结果显示：排除药物费用，利培酮较第一代抗精神病药物节省2160美圆/人/年；同时用利培酮和第一代抗精神病药物，节省2544美圆/人/年；总费用（包括药费）则分别节省624美圆、1008美圆/人/年。药物费用的增加可用其他方面费用的降低而抵消，尤其是病人住院的费用[17]。

Csernansky[18]等的另一项研究，虽然没有统计每人的治疗费用，但是比较了复发情况，复发与医疗费用有关。得出结论：与氟哌啶醇相比，利培酮治疗组复发危险低、复发间期延长、症状改善好、不良反应小。

总体上，现有的经济学文献表明，与传统药物相比，第二代抗精神病药物具有成本效益好、临床预后佳、不良反应小、费用相当或低廉的优点。

三影响因素

1经济障碍

第二代抗精神病药物的高昂价格在临床中常受到费用控制的制约。常见的经济问题是“筒仓型预算”：仅关注当前费用的支出情况，忽视了长期的收支平衡。人们无法估算出中期减少患者住院时间和长期提高社会能力产生的效益，因此明显妨碍了新的治疗方法的使用，因此医院管理者应重视从临床和经济效益角度分析新的药物在临床治疗中长远的收支平衡。

2认知的局限性

直到近年来，精神性疾病才越来越为人们所关注，其系统的治疗方法也是在最近几年才渐渐发展形成的.因此大多数医学院学生在学校内接受的精神科疾病知识很有限，临床医师仍较多遵循生物医学模式,更多地注重对患者个体或躯体疾病的治疗，而非近年来提出的生物-心理-社会的医学模式,忽略了精神神经科学的指导，社会康复的原则，卫生服务的组织和管理。[l5] 在这种情况下，由于精神科医生知识的局限，很显然推广新的治疗药物或治疗方法需要很长的时间 。

3药品准入

因为药物的不良反应和治疗效果的个体差异，所以各国都非常严格地控制新药的推广，各国有不同的药物准入程序和要求，使药物的供应也相应产生不同的影响。

除新药的准入门槛过高外，政府和/或社会卫生保障系统还可以通过限制对患者的偿付额度来影响不同药物的使用。如医生被要求首选进入医保目录中的价格相对较便宜的药物，如果疗效不好，才考虑使用价格高的、甚至需自付药费的药物[19]。

展望与建议

1、第二代抗精神病药物可显著改善患者的分裂症阳性或阴性症状、情感症状、认知障碍等，且依从性好，能使患者生活质量得到明显的改善。

在伴有帕金森病、锥体外系反应敏感史、可能存在迟发性运动障碍的精神病患者中，应首选第二代抗精神病药物。使用传统治疗药物后出现轻度肌张力障碍和催乳素水平升高使月经不规则的女性患者，可考虑选用第二代抗精神病药物；对药物敏感的患者，使用第二代抗精神病药物后显示出较好的耐受性 [1]。

2、第二代抗精神病药物费用经常被认为是限制应用的主要原因。尽管药品价格明显高于传统药物，但药物所需费用，只占总体治疗费用的很少一部分（特别是住院治疗的患者）。因此总体治疗费用低，且患者的生活质量改善明显。

3、尚需分析第二代抗精神病药物中各种不同药物的风险/利益关系；第二代抗精神病药物与传统药物在同等或较低剂量时的疗效比较；第二代抗精神病药物在精神分裂症的儿童，物质滥用的女性以及老年患者，共病其他躯体或心理疾病的患者[l6] 中的应用情况研究；长期疗效数据（药物安全性和有效性）；以及不同地区、不同文化和种族患者的治疗效果比较等[1]。

综上所述，第二代抗精神病药物是一类经济有效的药物，但仍需进行更多的研究。