病情发展过程中的血清学指标

急性感染期

在丙型肝炎病毒（HCV）感染后的第1～3周，从感染者的血液中可检出丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA），较病毒抗体出现时间约早1个月。此时病毒血症可呈3种表现，
① 持续性病毒血症：HCV RNA持续阳性伴丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高；
② 一过性病毒血症：约25% HCV感染者感染后会出现一过性血清ALT升高、HCV RNA阳性，然后HCV RNA转阴，ALT随即下降至正常；
③ 间断性病毒血症：HCV间断阳性伴ALT波动性性变化（图1）。
其中①、③提示病情进展持续，或发展为慢性。

图1 在急性感染期，大部分HCV 感染者无症状表现，但常有病毒血症和ALT升高

在HCV感染后的第3～12周，ALT水平升高，可高达正常上限的10倍以上，提示肝脏发生严重损害（图2）。

图2 急性丙型肝炎的血清学表现和临床经过

还有少部分急性丙型肝炎患者呈自限性，即症状消失、HCV RNA转阴、ALT水平恢复至正常。这部分患者的比例为15％～25％。

慢性丙型肝炎

在由急性期向慢性期过渡的阶段，HCV RNA和ALT水平可有波动性变化，甚至在某些时候可恢复至正常（图3）。

 

图3 慢性丙型肝炎的血清学表现和临床经过

但一旦转为慢性丙型肝炎后，患者的HCV RNA将持续为阳性，自发转阴者十分罕见。血清ALT水平可持续或间断升高，且ALT水平与肝炎活动性并不十分相关。

诊断与治疗

急性丙型肝炎的诊断

有下述①+②+③或②+③者可诊断为丙型肝炎。

① 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。

② 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

③ 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高,抗HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

慢性丙型肝炎的诊断

HCV感染超过6个月,或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

慢性丙型肝炎的药物治疗

干扰素α（IFNα）是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFNα和聚乙二醇（PEG）IFNα。PEG-IFNα半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。如无利巴韦林的禁忌证，均应采用IFN和利巴韦林联合。治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型和非1型）和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗疗程和利巴韦林剂量。

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丙型肝炎易伴发的疾病

由于慢性丙型肝炎发展隐匿，临床表现不典型，最主要的临床表现是乏力，因此，提高对HCV感染肝外表现的认识可以促进慢性丙型肝炎的早期诊断和及时治疗。具有一些肝外表现的患者，在临床上应该检测HCV感染标志物。

实际上，关于慢性丙型肝炎肝外表现的研究已有较长历史，但由于国内研究还较少，有必要和临床医师，特别是非感染科和非肝病科医师一起复习相关研究，进一步提高对慢性丙型肝炎的整体认识。

对于慢性丙型肝炎肝外表现研究的结论不完全一致。既往认为，慢性丙型肝炎的肝外表现涉及皮肤（迟发性皮肤卟啉病、白癜风、扁平苔藓），肾脏（膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎），血液系统（冷球蛋白血症、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤），内分泌（糖尿病、甲状腺炎）和风湿性疾病（干燥综合征）等。

近来基于住院和门诊的大样本病例对照研究显示，与HCV感染密切相关的疾病有迟发性皮肤卟啉病、扁平苔藓、白癜风、特发性混合性冷球蛋白血症、膜增殖性肾小球肾炎、非霍奇金淋巴瘤；与HCV感染可能有关的疾病有糖尿病、低度恶性B细胞淋巴瘤、Mooren角膜溃疡、自身免疫性甲状腺炎、干燥综合征、特发性肺纤维化、关节痛、肌痛。而在发生肝外表现的患者中，年龄、女性和肝脏纤维化是重要的相关因素。

丙型肝炎易伴发疾病的表现

迟发性皮肤卟啉病

迟发性皮肤卟啉病是卟啉症最常见的表现形式，以皮肤光敏增加、易损伤出血为特征，慢性患者可以表现为色素沉着、脱发、多毛和皮肤增厚。 扁平苔藓

皮肤扁平苔藓损害以皮肤扁平、紫罗兰色有光泽的多角形丘疹为特点，患者感觉瘙痒，融合后则如苔藓样，可以出现于身体的任何部位，如手臂、躯干、生殖器、指甲和头皮等。往往呈良性经过。

口腔扁平苔藓则以交织成网状、树枝状、环状等不同形态的条纹为特点，有时可出现丘疹、水疱、糜烂等多种病损。

特发性混合性冷球蛋白血症

大多数冷球蛋白血症患者无症状，较多见症状如疲劳、虚弱、皮肤和黏膜出血、视力障碍、头痛以及各种各样的其他神经症状，10%～25%的患者表现为特发性混合性冷球蛋白血症临床综合征，即以关节痛、雷诺氏病、紫癜和虚弱为特点的系统性血管炎，并可能出现外周神经炎和膜性肾小球肾炎。有些患者的主要表现是反复发生的细菌感染。

体格检查可发现全身淋巴结肿大、紫癜、肝脾肿大、视网膜静脉明显充血和局限性狭窄。

膜增殖性肾小球肾炎

伴有Ⅱ型冷球蛋白血症的膜增殖性肾小球肾炎是HCV感染者肾脏损害的最主要表现形式。不伴有冷球蛋白血症的肾小球肾炎和膜性肾病很少与HCV感染有关。

糖尿病

在丙型肝炎肝硬化患者中，糖尿病发生率高达25%。当慢性丙型肝炎患者所感染的HCV为基因2a型时，患者不仅易发生糖尿病，而且易发展为肝硬化。在伴有糖尿病的慢性丙型肝炎患者中，即使检测不到抗胰岛素抗体，胰岛素抵抗的几率仍很高