美国每年约17000例患者等待肝移植手术，每年约进行5000例肝移植，其中约40%肝移植患者为HCV感染者，且预计病例数将在未来10年继续增加，特别是须接受肝移植的HCV相关肝细胞癌患者。

肝移植术后HCV复发最早可发生在肝移植的再灌注阶段，大多数患者血清病毒载量在移植术后第4天达到移植术前水平，血清HCV RNA水平在移植术后1~3个月比术前升高几倍，而移植术后5年内超过90%的患者组织学检测证实HCV复发。

丙型肝炎患者接受肝移植术后，90%在5年内会出现丙肝复发，而且肝纤维化及肝硬化进展速度较免疫功能正常的丙肝患者快，一旦发展为肝硬化，1年和3年进展为失代偿性肝硬化的危险性分别为42%和62%。

HCV经何种途径感染外科或移植科患者？

外科患者的医院外丙型肝炎病毒（HCV）感染途径与一般人群相同，虽然在接受外科手术时，存在手术器械、输血和血制品、针刺等有创操作造成的HCV感染风险，但在操作规范、要求严格的医疗机构感染HCV的几率很小。需要特别说明的是移植手术中，存在供体器官感染手术患者的情况，下面以肝移植患者为例说明。

在肝移植手术中，HCV感染肝移植受体患者主要有2条途径。

首先，HCV阳性的供肝感染受体。近年来由于存在严重的供肝紧缺状况，在某些特殊情况下可能采用HCV阳性供肝进行肝移植，从而感染受体。

其次，丙肝患者在肝移植术后应用大量免疫抑制剂后体内潜在的HCV被激活复制，肝移植术后HCV复发最早可发生在肝移植的再灌注阶段，大多数患者血清病毒载量在移植术后第4天达到移植术前水平，血清HCV RNA水平在移植术后1~3月比术前升高几倍，而移植术后5年内超过90%的患者组织学检测证实HCV复发。

在有创操作中，如何降低外科医护人员的暴露风险？

医务人员特别是外科医护人员在工作中常常面临多种职业危险，其中经血液传播HCV是主要的生物性职业危害种类之一。外科的医护人员在进行各种有创性操作、手术操作时会接触患者血液、体液，甚至有可能被患者血液污染的手术器械刺伤。因HCV相关性肝病是肝移植的主要适应证之一，移植科的医护人员对丙肝的暴露风险就较其他科室的医护人员更大。

对于外科医护人员，应在严格执行操作规范的同时，做好相应的保护措施，佩戴口帽、灭菌或无菌手套进行相关操作，勤洗手（按照“六步洗手规范”），接触不同患者时应及时更换手套并洗手，避免不必要的交叉感染。手术及操作器械不可随意放置，操作完毕应及时回收、消毒，一次性器械及医疗废弃物应予以集中统一处理。在操作过程中，一旦受伤应挤出少量血液用流动的自来水冲净，然后用0.5%碘酒、酒精消毒后包扎，并及时上报相关部门，进行相应检查，定期随访。

如何对外科、移植科患者的手术前后进行HCV检查和监测？

在1992年之后，抗HCV抗体检测被广泛应用于临床检查。目前外科患者在术前常规接受此项检查，对于抗HCV抗体阳性者，手术过程中防护措施应更加严格，手术后应建议患者到感染科或肝病科进行丙肝相关诊治。

在移植科，移植前进行HCV相关检查可以明确受体是否感染HCV及病毒复制状态，以便能够在术前进行抗病毒治疗，尽可能在术前达到持续病毒应答（SVR）而大大降低术后HCV的复发。此外，HCV感染者术后的免疫抑制强度将明显影响移植术后的预后，免疫抑制程度越强，患者的预后越差。因此术前HCV检查可指导移植术后免疫抑制剂的使用，对于术前HCV阳性的患者，术后疑有轻度排斥反应时可以考虑增加钙调抑制剂用量或加用霉酚酸酯加强抗排斥治疗，尽量避免使用激素冲击和T细胞抗体。

丙肝患者术后急性排斥反应在肝组织学上很难与单纯HCV感染复发相鉴别，小叶炎症及界面性肝炎与丙型肝炎相符，而其他若出现胆管损伤和混合性细胞浸润可能更倾向于排斥反应，也可有重叠表现。因此，当术后出现肝酶升高时，应进行反复多次肝组织学检查以鉴别排斥反应和HCV复发。在HCV复发的患者中，20%~30%的患者可表现肝功能正常，目前提倡HCV患者肝移植术后应每3个月接受常规肝组织学检查，以指导及时治疗。

HCV感染对肝移植患者预后的影响如何？

丙型肝炎患者接受肝移植术后，90%在5年内出现丙肝复发，而且肝纤维化及肝硬化进展速度较免疫功能正常的丙肝患者快，一旦发展为肝硬化，1年和3年进展为失代偿性肝硬化的危险性分别为42%和62%，明显高于免疫功能正常的丙肝患者，从而严重影响患者术后长期生存率。

有研究表明，丙型肝炎患者肝移植术后的死亡率和5年内移植肝失活率均高于非丙型肝炎患者。5年内有30%的丙肝肝移植受者会发展成肝硬化，1年内42%的肝硬化患者进展至失代偿性肝硬化。

还有研究证明，移植前HCV RNA水平与术后患者临床预后密切相关，术前HCV RNA＞1×106 copies/ml的患者移植术后5年累积生存率明显低于HCV RNA＜1×106 copies/ml的患者（57%对84%）。

因此，丙肝患者在接受肝移植术之前应先接受抗病毒治疗。

如何对外科及移植科中丙肝患者进行抗HCV治疗？

在对丙肝患者进行一般的外科手术时，需要关注的是其肝功情况，在能够耐受麻醉及手术且手术较紧急的情况下，可以先实施手术，但手术后应转至感染科或肝病科，在专科医生指导下进行抗HCV治疗。

在肝移植科，丙肝患者的抗HCV治疗可分为移植前、移植后两个阶段。肝移植术前进行抗HCV治疗获得SVR可降低肝移植术后HCV复发率、提高患者生存率。

有研究证明，移植术前进行的抗病毒治疗达到SVR对术后减少HCV复发至关重要，但是对于失代偿性肝硬化患者，由于其对干扰素和利巴韦林的耐受程度降低，不良反应明显增多，是否抗病毒治疗存在争议。

肝移植术后抗HCV治疗包括两个策略：第一种是“优先治疗”，即在肝移植术后早期，在移植物尚未受到侵害之前进行抗病毒治疗，此时病毒复制水平低、肝组织学上无损害，理论上可以提高病毒应答率。但在临床实际上，由于术后早期患者须接受大剂量免疫抑制剂，有潜在的血细胞减少、轻度肾功能损害及其他因素，使得仅40%~60%的肝移植患者能够耐受术后早期的抗病毒治疗。

普通干扰素或聚乙二醇干扰素单药治疗所获得的SVR低，所以不推荐单药治疗，但是移植术后早期患者一般难以耐受利巴韦林引起的不良反应，即使使用细胞生长因子刺激血细胞生长，仍有85%的患者需要减少药物剂量，41%的患者甚至须停用利巴韦林。即使在能够耐受干扰素联合利巴韦林治疗的研究中，也仅有18%~19%的患者能达到SVR。同时，在接受“优先治疗”的患者中，急性排斥反应、非相关性死亡事件及大部分患者须减小药物剂量等不良事件发生率较高。因此,肝移植术后优先治疗策略尚未被广泛推荐。

目前，大多数移植中心都倾向于第二种治疗策略，即在明确有HCV复发的证据[持续丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高排除其他原因，肝组织学显著纤维化表现]后再进行抗病毒治疗。临床医生在决定开始抗病毒治疗前应先考虑抗病毒治疗后组织学改善、获得SVR的可能性，并与抗病毒治疗可能引起的急性排斥反应及药物不良反应等权衡利弊。研究提示，在肝移植术后患者中联合使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林的SVR率与聚乙二醇干扰素单药治疗相当（33%对38%），这可能与肝移植术后患者利巴韦林耐受性低且大部分需减量甚至停药有关。

总而言之，在丙肝患者接受肝移植术后应严密监测肝功能和肝脏组织学变化，一旦明确有HCV复发的证据，就应考虑积极抗HCV治疗。