自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏损伤，根据临床表现、生物化学、影像学和组织病理学特点，可简单地分为以肝炎为主型的自身免疫性肝炎（AIH）和以胆系损害及胆汁淤积为主型的原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。这三种疾病均可表现为严重的肝脏病变，并可进展至肝硬化。由于其病因和发病机制尚未完全阐明，目前亦无治愈性药物，这些疾病仍是导致肝功能衰竭的重要病因，各占肝移植术病例的4%～5%。
一、自身免疫性肝病的诊断
在病程早期，自身免疫性肝病临床症状并不明显，主要根据生物化学、免疫学、影像学和组织病理学特点进行综合诊断。
1. PBC的诊断：PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管，其流行率>400/10万，女性易患（超过90%），绝大多数患者在10～30年内都进展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸（UDCA）可减轻胆汁淤积引起的肝损伤，延缓疾病进展。
胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。
AMA具有多种亚型（M1～9），对于PBC最具特异性的是M2型，该抗体与线粒体内膜丙酮酸脱氢酶复合物的E2亚单位（PDC-E2）结合。M2型AMA抗体可采用酶联免疫吸附法或免疫印迹法进行检测。其他亚型如M3、M5和M6主要与药物反应、胶原疾病和一些感染性疾病有关。临床上，同时存在胆汁淤积性生物化学改变和AMA滴度>1:40的患者已证实有97%以上伴有PBC的肝组织学表现。一项研究在258例可能PBC患者中仅32%出现特征性肉芽肿性胆管炎，10%以上的PSC患者亦可存在类似病变。汇管区肉芽肿可能也与自身免疫性肝病以外的疾病相关，包括肝脏肉芽肿、Hodgkin淋巴瘤、药物反应、肝脏排异反应和丙型肝炎病毒感染。因此，在进行PBC诊断时，需联合这些标准进行定义，若仅单项评估，则缺乏特异性和敏感性。
2. AIH的诊断：AIH的流行率约为170/10万左右，主要发生于青年女性，常导致严重的肝炎表现，并可快速进展至肝硬化。基于免疫特点，AIH分为三种亚型。AIH缺乏可资诊断的致病性特征，因此，国际自身免疫性肝炎小组基于多种特点建立了一项积分系统，并予进一步的修订。血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央－汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体是主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。因此，确定性AIH的诊断需排除这些情况。
界面性肝炎是AIH的特征性组织病理学改变，但并非特异性。在存在PBC或PSC的典型胆管损害时排斥确定性AIH的诊断。自身抗体在AIH诊断中的预测价值也是令人失望的。107例1型AIH患者中仅54%呈现抗核抗体（ANA）和抗平滑肌抗体（SMA）同时阳性，13%呈SMA阳性。超过20%的AIH病例缺乏ANA、SMA和抗肝肾微粒抗体（抗-LKM），虽然这时其他自身抗体如抗可溶性肝脏抗体（抗-SLA）或核周抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）可能呈阳性，但后面这些抗体很少在常规检查中开展。
多项研究应用IAIHG积分系统来评价已证实的PBC和PSC患者。26例PSC患者中有14例 (54%）积分达到可能性或确定性AIH诊断，而17例PBC患者中5例（29%）获得可能性AIH的积分。该标准排除AIH而确立胆管疾病诊断的特异性仅为60%。
18%的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、PBC、PSC综合征的特征。重叠综合征中报道较多的是AIH/PBC和PBC/PSC。目前认为自身免疫性肝病重叠综合征可能有三种状态，即两种疾病同时存在；存在一种主要疾病，伴有另一种疾病的部分特征；随着诊断和治疗的改变，两种疾病连续发展。到目前为止，重叠综合征和变异综合征的确定标准尚未达成一致。
3. PSC的诊断：PSC也是一种进展性胆汁淤积性肝病，流行率约为130/10万。与AIH和PBC不同，PSC主要影响男性，70%（40%～98%）的患者伴有炎症性肠病。PSC是进展性疾病，可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。在疾病的各个阶段，发生胆管癌的危险性升高。目前尚无有效的治疗方法，但有资料显示大剂量熊去氧胆酸可延缓部分患者病情的进展。与PSC最相关的自身抗体是pANCA，存在于85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数AIH患者。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。然而，影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。
纤维性闭塞性胆管炎是PSC的组织学特征。然而，来自肝切除标本的证据表明，该病变大多数仅限于中等大小的胆管，常不存在于肝穿刺活体组织检查标本中。在60例已确诊PSC的患者中仅12%的肝活体组织检查标本呈现纤维性闭塞性胆管炎表现。此病变也可能发生于血管性、病毒性以及新生物等引起的继发性硬化性胆管炎。
二、自身免疫性肝病的治疗
由于在建立动物模型方面仅取得部分成功，因此进展相当缓慢。尽管最近在器官移植领域已开发出了很多免疫抑制剂，但是早在上世纪60年代末和70年代初，就已确定的AIH的治疗方案，仍沿用至今。
强的松单独或与硫唑嘌呤联合治疗是AIH的主要治疗方法，可显著延长患者的生存期。然而，糖皮质激素在PBC或PSC的治疗中没有明显的治疗效果。而且，糖皮质激素治疗胆汁淤积性肝病时会加重患者的骨质疏松程度。在口服熊去氧胆酸（UDCA）的基础上加用布地耐得（肝脏首过效应较高，从而不良反应较小）治疗PBC时疗效仅略有提高。硫唑嘌呤和环孢素A治疗PBC也未能显示显著的益处。UDCA可改善PBC患者的部分生物化学参数。然而，UDCA对PBC患者生存期的影响尚有争议。虽然有荟萃3项研究包括500例患者的分析显示UDCA延长PBC患者的生存期，但另一项荟萃7项包括1000例以上PBC患者的研究未能显示UDCA对生存期有明显益处。基于目前UDCA的临床研究结果，而且没有明显不良反应，大多数临床医师仍将UDCA作为PBC的首选治疗。尚不清楚UDCA治疗PSC的疗效。但大剂量UDCA或许可改善PSC患者胆汁淤积性生物化学参数。尽管随访6年以上，未见到生存率的显著改善，目前UDCA尚不能确定地推荐为PSC的有效治疗药物。方法学、随访期、入选标准和治疗终点方面的差异造成了不同的结果。显然需进一步开展大规模前瞻性研究来解决这一争议。
总之，目前自身免疫性肝病的治疗决策是相对简单的：对于肝炎性成分显著者予以免疫抑制治疗，而对于胆汁淤积为主者给予UDCA治疗。考虑免疫抑制和UDCA的联合治疗具有一定病理生理学基础。界面性肝炎也可以是PBC患者的主要病理学特征，在这种患者中使用布地耐德可能会取得满意疗效。相似的，在PBC中，UDCA不仅对胆汁淤积指标有改善作用，血清转氨酶水平也显著降低。UDCA潜在的免疫调节和细胞保护作用可能也给AIH患者带来好处。在一项病例数较少的研究中，UDCA可改善AIH患者的生物化学和临床指标，但未被证实在激素耐受病例中作为联合治疗有明显益处。我们认为，无论是免疫抑制治疗还是UDCA治疗，均在疾病早期阶段疗效较明显，至肝硬化阶段，不仅疗效不明显，糖皮质激素的不良反应也明显加重。因此，自身免疫性肝病的早期诊断和治疗是我们面临的重要课题。
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