讨论

　　当今慢性丙肝的标准初始治疗方案是干扰素α-2b联合利巴韦林。在本研究中，标准治疗方案的应答率是47％，虽然在基因1型病人数、高基线病毒负荷量、纤维化／肝硬化明显等方面相似，但高于先前报道的大规模临床试验的结果（38－41％）。因此，高应答率不能用病人选择来解释。
在另一个新近类似研究中，普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗48周的持续病毒学应答率达到46％。与已有的普通干扰素α-2b加利巴韦林做初始治疗的报告相比，我们注意到，本试验中调整剂量的病人更多，而几乎没有停药的。这种差别提示可能存在联合方案给药的学习曲线，这可以解释较高的应答率。

　　在该大样本、随机临床试验中，与标准干扰素α-2b联合利巴韦林治疗相同疗程相比，长效干扰素α-2b，1.5mg/kg，每周一次，联合利巴韦林，治疗48周的持续病毒学应答率显著提高。带来的收益是肝脏炎症程度下降，尤其是获得持续病毒学应答的病人。应答率的改善部分原因是治疗期间病毒清除的病人数增加，部分原因是治疗停止后复发率的降低。本研究中的复发率也低于以前标准干扰素α-2b联合利巴韦林研究报告中的数字。

　　干扰素α-2b被聚乙二醇修饰后，半衰期延长，药代动力学改善。改善后的优势也体现在临床试验之中。本研究中，高剂量长效干扰素α-2b联合利巴韦林，治疗48周的持续病毒学应答率达到54％。明显高于标准干扰素α-2b联合利巴韦林组（47％）及低剂量长效干扰素α-2b联合利巴韦林组（也是47％）。

　　高剂量长效干扰素α-2b联合利巴韦林的疗效对基因1型丙肝最明显（42％）。较普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗48周时的29－33％的应答率有明显提高。基因2／3型的应答率相似，三组都高达80％。因此，长效干扰素α-2b对这类病人的主要益处在于用药的方便性，与隔天一次相比，只需每周一次给药，也可能带来更好的顺应性。先前普通干扰素α-2b联合利巴韦林研究表明，基因2／3型的疗程只需24周。本试验对所有病人都治疗48周，一项检验24周疗程是否可以获得同样疗效的临床试验已经启动。

　　长效干扰素α-2b加利巴韦林的不良反应与普通干扰素α-2b加利巴韦林相似。鉴于干扰素的剂量较高，高剂量长效干扰素α-2b组流感样症状的发生率增加在预料之中。没有新的不良反应发生，但高剂量长效干扰素α-2b组需要剂量调整的病人较多，尤其是由于中性粒细胞减少。

　　本研究中，长效干扰素α-2b的最佳剂量按病人的体重计算，这样做的根据是先前普通干扰素α-2b单药治疗的研究中，应答率与体重明显相关。在聚乙二醇干扰素的研究中，体表面积同样对持续病毒学应答有显著影响。本试验中，利巴韦林的剂量按体重表示为mg/kg，也是与持续应答相关的独立因素。当利巴韦林的剂量按体重换算后，相对应的持续病毒学应答率明显高于随机分析的应答率。高剂量长效干扰素α-2b治疗组中，获得最佳应答率的病人的利巴韦林剂量也超过10.6mg/kg（或者说，75kg体重的人，每天剂量超过800mg）。目前，一项比较长效干扰素α-2b和利巴韦林剂量都按体重给药的前瞻性临床试验正在美国进行，长效干扰素α-2b剂量为1.5mg/kg。

　　本研究中，迟发性病毒清除与最终持续病毒学应答间不相关。403例长效干扰素α-2b治疗的患者中，只有1例在治疗24周时HCV RNA仍为阳性的病人获得持续病毒学应答（SVR），这一结果与以前普通干扰素α-2b联合利巴韦林的研究结果一致。这一结果支持以下推荐方案，即基因1型病人如果在24周时仍有持续病毒血症，应考虑停药。但是，这种治疗策略没有考虑这样的因素，就是干扰素治疗的丙肝患者尽管血清HCV RNA没有清除，或者转氨酶没有正常，但仍能获得短期的组织学改善。进一步的前瞻性试验正在进行，目的是观察干扰素的潜在抗纤维化作用在阻止疾病和纤维化进展上到底有没有价值。

　　正如以前的研究那样，随访期间有5％的病人持续ALT增高，但他们的血清HCV RNA已经清除，因此，仍被认为是持续应答者。为什么会出现这种不一致的结果尚不清楚，位早先的研究表明，部分病人可能有肝脂肪变性或其它导致生化指标持续异常的原因。

　　根据本试验的结果，适合治疗的慢性丙肝患者，最有效的初始治疗方案是长效干扰素α-2b，1.5mg/kg，每周一次，联合利巴韦林。由于应答率提高及更加方便的每周一次给药方案，该方案将取代现在的普通干扰素α-2b联合利巴韦林，成为新的标准治疗方案。