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林教授在文中对淋巴瘤WHO 2008分类、PET-CT对NHL的预后预测作用、B细胞NHL治疗进展等进行了回顾。本期继续刊出下半部分回顾。
 体能状态较好的老年MCL患者在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下可以耐受相对密集的治疗。
PET-CT示MCL复发累及气管末端
套细胞淋巴瘤:关注老年患者治疗
在一项开放随机对照Ⅲ期临床试验中,赫斯(Hess)等对比了temsirolimus和常规治疗方案对复发或难治性套细胞淋巴瘤(MCL)的疗效。患者随机分成三组:第一组每周静脉给予temsirolimus 175 mg,连续治疗三周后,再每周一次给予该药75 mg维持治疗(175/75组);第二组维持治疗剂量为25 mg(175/25组);第三组患者则接受常规单药化疗(IC组)。结果显示,与IC组相比,175/75组有效率更高,无进展生存(PFS)期更长,总生存(OS)也有获益趋势。另外,近期的两项Ⅱ期临床试验(NHL-002和NHL-003)显示,来那度胺单药对复发性MCL有良好的疗效,而且毒性多可耐受。
约有50%的MCL患者年龄超过65岁,他们多数不适合大剂量化疗或自体干细胞移植(ASCT),还没有令人满意的标准治疗方法。一项前瞻性临床试验对65岁以上老年患者采用延长的标准剂量诱导治疗(10个周期)及利妥昔单抗(R)维持治疗。诱导治疗方案为:第1、3、5周期为标准剂量的R-CHOP方案;第2、4周期为R 375 mg/m2×1,阿糖胞苷(AraC)1 g/m2 q12h×4(R-AraC);第6~8周期为R-AraC与氟达拉滨(25 mg/m2×2);第9~10周期为CHOP方案。治疗有效的患者继续接受维持治疗(每2个月R 375 mg/m2,共12次)。共有34例患者入组,治疗后完全缓解(CR)23例,完全缓解不确定(CRu)6例,部分缓解(PR)3例,疾病进展(PD)1例,未评估1例。平均随访26个月,30个月时无事件生存(EFS)率为72%,PFS率为77%,OS率为80%。结果表明,体能状态较好的老年MCL患者在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下可以耐受相对密集的治疗。与CHOP方案等相比,AraC和氟达拉滨增加了有效率,延长了EFS期、至疾病进展时间(TTP)和OS期。
 苯达莫司汀应被视为晚期B-CLL的一线化疗。Vorinostat对复发/难治的FL和MZL有良好的抗肿瘤活性。
滤泡性淋巴瘤(Ⅲ级)
惰性NHL:关注新药及新疗法
苯达莫司汀是一种嘌呤类似物/烷化剂杂交产物,有独特的作用机制。一项多中心随机Ⅲ期临床试验显示,初治晚期(Binet B/C)B细胞慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)患者中,162例苯达莫司汀治疗者的客观有效率(ORR)显著高于157例苯丁酸氮芥治疗者(67%对30%,P<0.0001),两者的中位PFS分别为21.5个月和8.3个月(P<0.0001),OS无显著差异。苯达莫司汀提供了比苯丁酸氮芥更显著的疗效,毒性可耐受,应被视为晚期B-CLL患者的一线化疗药物。
滤泡性淋巴瘤(FL)、边缘区淋巴瘤(MZL)和MCL等惰性淋巴瘤在接受标准化疗一段时间后会复发,亟待有新的治疗方法。2008年美国血液病学会(ASH)年会报告,辛二酰苯胺异羟肟酸(vorinostat)对复发/难治的FL和MZL有良好的抗肿瘤活性。35例复发难治的FL、MZL、MCL患者接受该药口服治疗,有6例获CR,4例获PR,总有效率(CR+PR)为29%。有10例患者获得了组织学缓解,其中FL患者8例,MZL患者2例(对于FL和MZL而言,组织学总缓解率为37%),但MCL患者均未达组织学缓解。在12个月的中位随访期间,患者中位PFS为7个月,其中有5例超过18个月。另外,2008年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会公布了抗CD80单克隆抗体加利昔单抗(galiximab)联合R治疗复发/难治FL的长期安全性和有效性数据。中位随访45个月显示,患者中位PFS为12.2个月,20%的患者PFS超过2年,37%的患者不需要额外的淋巴瘤治疗时间(TTNT)至少持续2年,28%的患者TTNT超过3年。
多数局限期胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患者清除幽门螺杆菌(Hp)后可获得长期缓解。2008年ASCO年会报告的一项研究对120例ⅠE期MALT淋巴瘤患者随访了122个月。结果显示,清除Hp后80%的患者获得组织学CR,其中80%为持续性CR(CCR),17%在中位随访32个月时发生组织学残留病灶(hRD),观察等待后除1例患者外均获得第二次CR。通过卡普兰-迈耶(Kaplan-Meier)分析预计平均生存期为147个月。值得注意的是,在24例患者中出现了第二原发肿瘤。
 EBV DNA对预测结外鼻型NK/T NHL的预后有一定价值。结外鼻型NK/T NHL的分期系统值得进一步研究。
EB病毒
T /NK细胞淋巴瘤:关注疗效预测
EB病毒(EBV)在T-NHL中的检出率较B-NHL高,外周血游离EBV DNA浓度与鼻咽癌患者的诊治及预后可能有密切的关系。我们进行的一项前瞻性多中心的研究表明,125例经病理学证实的T-NHL患者的外周血游离EBV DNA阳性率为39.2%,其中结外鼻型NK/T细胞性淋巴瘤(NKTL)患者阳性率最高(69.4%)。在所有患者中,外周血游离EBV DNA阳性组CR率较阴性组低(38.8%对57.9%,P=0.037),复发率则较阴性组高(42.1%对18.2%,P=0.045)。随着该DNA浓度的升高,患者5年无疾病生存(DFS)率(阴性组74.4%、低浓度组62.9%、高浓度组25.7%,P=0.015)及5年OS率(阴性组60.2%、低浓度组52.6%、高浓度组42.9%,P=0.030)呈线性下降。亚组分析显示,NKTL患者中,外周血游离EBV DNA阳性组CR率较阴性组低(29.4%对73.3%,P=0.004),但两组间复发率、DFS率及OS率均无显著差异。
在恶性肿瘤中最常用于预测疗效和预后的是分期系统,但目前淋巴瘤Ann Abor分期系统是为霍奇金淋巴瘤设计的,已发现其应用于NHL有明显的缺陷。我们在2008年ASCO大会上提出了一个NKTL新分期系统,并分析了新系统在该病中的预后预测价值。按照新分期系统,T3/T4为有局部侵袭情况。根据局部侵袭情况的有无,无淋巴结受累的局限性病变被分为Ⅰ期和Ⅱ期;伴有颈部区域淋巴结受累的局限性病变被定义为Ⅲ期;其他具有播散病变的情况均为IV期。按Ann Arbor分期系统,所有被评价患者中Ⅰ~Ⅳ期比例分别为55%、31%、3%和11%,而根据我们的新分期系统,则分别有29%、26%、32%和13%的患者被分入Ⅰ~Ⅳ期,与Ann Arbor系统相比,新系统能更均衡地分期。新分期系统Ⅰ~Ⅳ期患者的5年生存率分别为67%、45%、32%和11%(P<0.001)。新分期系统能比较准确地预测NKTL患者预后,并为进一步的分层治疗打下基础,显示出较好的应用前景。
在T-NHL治疗方面,雷默(Reimer)等报告,清髓性治疗和一线ASCT对外周T细胞淋巴瘤(PTCL)有确切的疗效,接受清髓治疗的患者经ASCT治疗后56%获CR,8%获PR,获得CR的患者3年OS及PFS概率分别为53%和36%。另外,2008年ASH年会公布的一项多中心Ⅱ期临床试验显示,对于皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL),一种组蛋白去乙酰酶抑制剂(panobinostat)已显示出可喜的临床疗效。 |
