三(1)治疗原则
银屑病的慢性，不可预测性的病程使治疗变得较为棘手。治疗的首要目的是在一定时间内清除皮肤损害，称为缓解治疗。少数情况下银屑病皮疹能在无明显原因的情况下消失（称为自发缓解），但通常银屑病需要治疗，尤其是对于严重的银屑病患者。我们的治疗目的是缓解银屑病的症状，如皮肤炎症、红肿、剥脱、骚痒等。有时候经过一段时间后某种治疗因耐药会失去作用，在这种情况下需要用其它治疗方法替换。银屑病的治疗方法很多，虽然至今还没有任何一种治疗能称为绝对有效，但某些治疗对大多数人是有效的。了解治疗原则能有助于灵活选择治疗方案(见图3)。我们推荐在某种治疗持续太长时间的情况下更换方案以避免药物副作用，称为循环（rotational）治疗.经常选择同时使用多种药物以提高疗效并减少副作用，称为联合治疗。
图3 银屑病治疗原则
三西医全身治疗
解除避免各种诱发因素。勿滥用药物，特别在进行应用强烈刺激性药物及紫外线照射，如有瘙痒可酌给镇静或抗组织胺剂，避免搔抓以免引起同形反应。
⑴抗肿瘤药
皮损泛发，外用药物疗效欠佳时，可考虑应用，常用者有氨甲蝶吟（MTX）、乙亚胺（双酮嗪）（ICRF；154）、羟基脲（hydroxyurea）等。本类药物可引起造血系统及肝功能障碍，须严格掌握其剂量用法，并须于疗前、后定期作各项化验检查。在严格控制用量下应用于寻常性银屑病及某些重症脓疱。
⑵免疫抑制剂
他克莫司是一种大环内酯类的免疫抑制剂,该药能够抑制包括ＩＬ-2、3、4、ＧＭ-ＣＳＦ、ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ等在内的细胞因子产生,抑制Ｔ细胞活化及增殖,同时还能抑制组胺、5-羟色胺及白三烯的释放。口服他克莫司0 05～0 15ｍｇ是治疗顽固性严重银屑病的有效方法,且耐受性好。
匹美克莫司是大环内酯类药物,属子囊素衍生物,该药具有特异性抑制炎性因子的释放,抑制Ｔ细胞活化,具有免疫抑制和及免疫调节作用。
麦考酚酯，该药可以抑制嘌呤的代谢过程,最终抑制ＤＮＡ的合成。同时还可抑制Ｔ细胞与内皮细胞的粘附,阻断炎细胞的浸润过程。
来氟米特,是一种新型的抗炎及免疫调节剂,可以抑制嘧啶的合成途径,抑制核因子ＫＢ的活化和基因表达,抑制抗体的产生和分泌,体外试验表明来氟米特的活性代谢产物Ａ771726能够抑制上皮细胞的ＤＮＡ合成,抑制ＥＧＦ受体的磷酸化及细胞生长。
雷帕霉素，为第三代子囊菌素,能够抑制Ｔ细胞的增殖,抑制Ｓ6激酶的活性。报告用雷帕霉素3ｍｇ/ｍ2体表面积/ｄ合用小剂量的环孢素1 25ｍｇ/ｋｇ·ｄ,治疗斑块型银屑病,其疗效与环孢素5ｍｇ/ｋｇ·ｄ相同,但雷帕霉素没有环孢素的高血压及肾毒性的不良反应。
环孢菌素A是一种高效免疫抑制剂，可用于常规治疗无效的严重银屑病如泛发性斑块型，银屑病性关节炎、掌跖脓疤性银屑病。用量3—5mg／kg／d，4周后可增至 6mg／kg／ d。本药对银屑病治疗的机制不明。有一定肾毒性。孕妇禁服。
⑶维生素类
维生素A 可以维持上皮细胞的正常发育，但剂量宜大。每日30－60万U，分2次肌注。
维生素C 一般微维生素C每日5克静脉注射，一个月为一个疗程。
维生素D 对急性进行期及脓疱型银屑病有一定疗效。成人每次口服1万U-2万U，tid ，或每次40万U肌肉注射。有一定毒性，长期服用可损伤肾脏，并可引起恶心、呕吐及腹泻等消化系统症状。
⑷维甲酸
用维甲酸的衍生物—芳香维甲酸，有一定疗效。本药毒副作用较强，可致唇炎、脱发、掌跖皮肤脱屑，及甘油三酯血症。可单用、亦可与PUVA或或蒽林合用。妊妇及怀孕前2年内禁服。第一代维甲酸类药物:（非芳族维甲酸）维甲酸（tretinonin),异维甲酸（isotertinoin)维胺酯（viatninati);第二代维甲酸类药物（单芳族维甲酸）:阿维A酯（etretinate,Tigason)阿维A（acitretin)方希,新体卡松;第三代维甲酸类药物（多芳族维甲酸）:芳香维甲酸（arotinoid),芳香维甲酸乙酯（arotinoid ethylester)甲磺基芳香维甲酸(arotinoid methylsulfone)他扎罗汀（tazarotene)阿达帕林（adapalene)
图4维甲酸的适应症
值得指出的是，维甲酸类药物不能根治银屑病，它仅能控制症状，停药后常又复发。它有见效快、反弹复发快的特点。所以在西方发达国家，由于医疗保险制度和工作性质的原因，用此类药物较为普遍。而在我国国情和中医药的多种治疗条件下则不然，主要原因还是它的副作用多，常见的副作用有唇炎、溃疡型结膜炎、肝功能宜昌、毛发脱落、皮肤瘙痒或指甲变薄等。停药后症状逐渐消失。在服用13顺甲酸和依曲替酸2-3个月后可出现血清极低密度脂蛋白、甘油三脂病理性升高，个别人可伴有皮肤黄瘤。还有一个特别问题是胚胎发育中的致畸作用。如果是在孕期服药，或男女生育年龄因久服此类药物，体内蓄积半衰期3-5个月，甚则更长，药物对精子、卵子和胚胎的生长发育产生作用，可能导致畸胎、死胎和先天畸形。故此，在生育年龄的患者应在服药或停药后2年内避免妊娠。因此，维甲酸类药物不能作为治疗银屑病的常用首选药物。
图5 维甲酸类剂量和疗程
⑸抗生素
常用者有青霉素类，可用于寻常性银屑病急性点滴型伴有扁桃体炎或咽峡炎者。对泛发性疱性银屑病可试用大剂量邻氯青霉素或先锋霉素,目前报道甲砜霉素对脓疱型的疗效尤其显著。
⑹皮质类固醇
可用于红皮病型、关节病型或泛发性银屑病应用其他药物无效时，寻常性银屑病禁用。
除上述药物外，在急性进行期及红皮病型者可用普鲁卡因静脉滴注。
(7)细胞因子抗体
①减少致病性Ｔ细胞的数量：阿法赛特，是由人ＩｇＧＦｃ段与淋巴细胞功能相关抗原-3结合部位组成的融合蛋白,其可溶性ＬＦＡ-3末端可以结合到Ｔ细胞表面的ＣＤ2上,因此阻断ＣＤ2与抗原递呈细胞膜表面的ＬＦＡ-3的相互作用,从而阻断Ｔ细胞的活化。
②抑制Ｔ细胞的活化与迁移：Ｔ细胞的活化与增殖需要三种信号:信号1为ＴＣＲ ＣＤ3与ＭＨＣ-肽相互作用信号；信号2称为共刺激信号,包括ＣＤ11ａ、 ＣＤ18(ＬＦＡ-1)与ＣＤ54、ＣＤ28与Ｂ7、ＣＤ40与ＣＤ40Ｌ的相互作用。信号3由细胞因子与其受体的相互作用产生。这三种信号均为Ｔ细胞活化和增殖所必不可少的,缺乏任何一种Ｔ细胞就不能有效的活化。目前已出现数种针对这些信号分子的生物制剂,其中部分已经应用于临床试验。依法利珠(Eｆａｌｉｚｕｍａｂ) 为一种人源化的抗ＣＤ11ａ单克隆抗体。ＬＦＡ-1是Ｔ细胞的表面分子,它通过与抗原递呈细胞膜表面的ＣＤ54相互作用,为Ｔ细胞活化提供共刺激信号。这对于Ｔ细胞的活化以及向皮肤的迁移,Ｔ细胞与血管内皮和角质形成细胞的粘附均发挥重要的作用。ＣＤ11ａ和ＣＤ18是组成ＬＦＡ-1的亚单位,抗ＣＤ11ａ单克隆抗体通过阻断Ｔ细胞表面的ＬＦＡ-1与抗原递呈细胞、血管内皮和角质形成细胞表面ＣＤ54的相互作用,减少Ｔ细胞向皮损内的迁移抑制皮损内促炎细胞因子的分泌而发挥治疗作用其副作用包括轻度头痛,发热,寒战,白细胞计数短暂升高,未出现感染并发症的报道
③纠正Ｔｈ1 、Ｔｈ2的失衡：银屑病血清及皮损局部主要为ＩＬ-2、ＩＬ-12、ＩＦＮ-γ等Ｔｈ1型炎性细胞因子,而具有抗炎作用的Ｔｈ2型细胞因子ＩＬ-4、ＩＬ-10分泌减少。理论上给予Ｔｈ2型细胞因子或应用Ｔｈ1型细胞因子抗体应该可以纠正Ｔｈ1 Ｔｈ2的失衡。Ⅰ.ＩＬ-10属于Ｔｈ2型细胞因子,在体内发挥抗炎和免疫抑制作用。它可以抑制Ｔ细胞产生ＩＦＮ-γ、ＩＬ-2,抑制抗原递呈细胞递呈抗原,促进Ｔｈ2型细胞因子模式的发展。Ⅱ.抗ＩＬ-8抗体 ＩＬ-8是皮肤表皮细胞的强力生长因子,可使银屑病皮损中异常角质形成细胞过度增生,它还是强烈的嗜中性白细胞的趋化因子,使嗜中性白细胞聚集于皮肤炎症部位,并激活周围的细胞产生炎症反应,从而形成微脓肿和脓疱。ＩＬ-8还能促进血管生长因子的表达和分泌,促进皮损内血管形成,使表皮异常增生细胞获得充足的血液供应,加速表皮细胞的生长和增殖。体内实验已证实抗ＩＬ-8单克隆抗体能抑制银屑病表皮角质形成细胞的过度增殖,并阻断ＩＬ-8对中性粒细胞和Ｔ细胞的趋化作用。Ⅲ.抗ＴＮＦ-α抗体：英利昔单克隆抗体(Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ,Ｒｅｍｉｃａｄｅ)是一种人－鼠嵌合的抗ＴＮＦ-α的单克隆抗体,可与ＴＮＦ-α高效结合而阻断其与相应受体结合发挥作用。剂量5～10ｍｇ/ｋｇ,治疗斑块型银屑病和银屑病型关节炎取得了满意的效果；依那西普(Ｅｌｔａｎｅｒｃｅｐｔ,Ｅｎｂｒｅｌ),药物是由人Ｐ75ＴＮＦ受体与人ＩｇＧ1的Ｆｃ段组成的融合蛋白,与ＴＮＦ结合从而阻断其作用。依那西普皮下注射每周2次,每次25ｍｇ治疗斑块型银屑病及银屑病型关节炎。
三(3)中医的治疗
祖国医学对银屑病的认识，在早期,把认识对象定位于一类疾病,导致认识对象不明确。随着认识的发展,渐把“白疕”从一类疾病中分离出来;在病因病机上,初期强调外因“风”、“湿”邪在发病中的作用,忽视了内因的作用。随着研究的逐渐深入,逐渐重视内因在发病中的作用,认为内因是发病的根本,内外因共同作用导致“白疕”的发生和发展;治疗上,初期以燥湿、杀虫、祛风为主,随着对该病病因病机的准确把握,逐渐转向于主要以清热、凉血、润燥为法,且提倡分阶段治疗。至此,祖国医学对“白疕”这一顽固性皮肤病基本上形成了比较成熟的认识。
明清以后,包括现代很多医家,对“白疕”的认识又多有发挥。如著名皮肤病专家赵炳南将寻常型银屑病分血热、血燥、血瘀三型论治:血热型治以清热凉血活血,血燥型治以养血滋阴润燥,血瘀型治以活血化瘀行气。朱仁康则认为“血分有热”是银屑病发病的主要病因,分血热风燥和血虚风燥论治(见图6).常用的中成药有芸香十五味丸,郁金银屑片,紫丹银屑胶囊.迪银片等
图6中医的辨证施治
A埋线治疗 患者俯卧,选择脊椎旁开4.5ｃｍ,自第7颈椎至第2骶椎分为5等份,两侧共10个埋线点,相当于大杼、心俞、胆俞、肾俞、膀胱俞等穴位;经常规消毒局麻后,将针芯抽出2ｃｍ,羊肠线塞入套管针的前端,以不露出为度;绷紧皮肤将针顺脊柱方向局麻处呈30°斜刺入皮肤达肌层,将针芯推至针管前端,以纱布按压住针眼处缓慢拔出穿刺针,消毒针口处,用创可贴粘贴。进行期腿部皮损较严重者可增加足三里穴,作直刺埋线。15天埋线1次,疗程视埋入羊肠线的吸收情况而定,一般2次为1疗程,2次穿刺埋线均在同一部位。
B穴位注射 取穴:曲池、血海、大椎、足三里、合谷、三阴交。每次取2～3个穴位。穴位部皮肤常规消毒后进针,轻轻转动针头,得气后回抽无血注入654-2针剂5mg及维生素B120.5mg的混合液,每次每穴0.5～1ml,隔日1次。10次为1个疗程,疗程间休息3日。654-2具有解痉、调节微循环障碍的作用;维生素B12具有营养神经的功能;刺激曲池、合谷穴能祛风、清热、解表邪;血海、足三里能养血行血;大椎穴宣肺卫、行营血;三阴交有调和气血的作用.丹参注射液、鱼腥草注射液、当归注射液等，选足三里穴、血海、三阴交等进行穴位注射治疗。