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谈论如何让乙肝治疗经济有效

2009-09-30 10:34:37 作者：新特药房来源：新特药网浏览次数：77 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 主持人：各位网友下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间。今天我们非常高兴的请到了全军感染病中心——第四军医大学唐都医院感染科主任孙永涛教授做客访谈间。今天的访谈主题是“如何让乙肝治疗不花冤枉钱？” ...

主持人：各位网友下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间。今天我们非常高兴的请到了全军感染病中心——第四军医大学唐都医院感染科主任孙永涛教授做客访谈间。今天的访谈主题是“如何让乙肝治疗不花冤枉钱？”。

首先请孙教授跟网友打个招呼。

孙永涛：主持人好，各位网友好。

主持人：访谈开始之前我先介绍一下孙永涛教授，孙永涛教授是国家级重点学科、全军感染病中心——第四军医大学唐都医院感染科主任、教授、主任医师、医学博士、博士导师。中华医学会陕西省肝病学会副主任委员，同时兼任纽约大学医学院客座教授。

抗病毒治疗是慢性乙肝最有效的治疗

主持人：今天谈的主题是如何让慢性乙肝治疗更加积极有效。现在对于慢性乙肝治疗方法的宣传很多，包括抗病毒、提高免疫、保肝降酶以及营养补品等，哪种治疗方法最有效？

孙永涛：慢性乙肝有各种各样的治疗方法，比如你刚刚提到的有免疫治疗，保肝降酶的处理，还有另类或者补充的医学手段。总的来讲，之所以方法不断的在变化，主要是因为任何一种单一的治疗慢性乙肝的方法都不是很完备和完美的，总存在这样和那样的问题。而近十年来，慢性乙肝治疗最重要的进展就是在抗病毒治疗方面，所以它是慢性乙肝各种治疗方法当中最重要的治疗方法之一。

主持人：能不能说乙肝的抗病毒治疗是一种最有效的治疗方法？

孙永涛：完全可以这样说，因为目前有大量偱证医学的证据已经充分证实了这一点，比如说有效的抗病毒治疗能够抑制乙肝病毒的复制，可以让患者体内的HBV检测不到的水平，就意味着乙肝病毒的复制得到了充分的抑制。

同时经过长时间的随访观察，发现通过有效的抗病毒治疗以后，这些人群肝纤维化发展的程度或者疾病进展到肝纤维化或者发展到肝癌的机率大大降低。

主持人：如果说他是一个慢性乙肝患者，应该首选抗病毒治疗？

孙永涛：对，应该是这样。

主持人：其他的方法，比如刚刚提到的提高免疫力、保肝降酶，这些方法是不是可选可不选？

孙永涛：总的来讲，单纯的免疫学治疗方法，还有其他的单一的对症处理，目前还缺乏随机、开放、多中心的临床验证，所以它的证据显得相对不是很准确。

网友：去年1月查出ALT67，接受保肝降酶药5个月，停药2周后，ALT升到83，再停药两周后升到161，AST83，两周后还是161，AST80，请问需要抗病毒吗？用哪种抗病毒药比较好，为什么保肝降酶5个月后，ALT反而上升了？

孙永涛：反过来通过这个病例也印证我们前所说的问题，单纯的对症保肝降酶治疗不能够从根本上来抑制乙肝病毒的复制，所以疾病是反复的，只有彻底的进行规范化的抗病毒治疗，使病毒的复制得到了有效的抑制，病情才会趋于稳定。

主持人：是不是抗病毒以后转氨酶也会降下来？

孙永涛：我们很多病人就是这样的，病毒载量也比较高，经过我们治疗以后，绝大部分病人也获得了肝功能恢复正常。

网友：我老婆乙肝小三阳，肝功正常，总胆红素少量偏高（个位数），病毒数1.98X10的4次方，请问这种情况严重吗？现在吃乙肝清热胶囊和茵栀黄冲剂，是否合适？

孙永涛：在规范的抗病毒治疗以前，我们国家使用过很多的中成药来治疗乙肝，这些药物有很多，一直到现在我们还回答不了这些中药究竟是通过哪样的分子靶点来起作用，可能我们还要进行更精确的研究来回答这个问题。

主持人：就是说现在还没有确切的答案，需要再研究。

孙永涛：我们需要临床上查找更多的循证医学的依据回答这个问题。

乙肝抗病毒药物的种类以及各自特点

主持人：通过孙教授的介绍，我们也了解了慢性乙肝最有效的治疗方法就是乙肝的抗病毒治疗。现在乙肝抗病毒治疗接下来能不能介绍一下药物有哪些呢？各自有哪些特点？

孙永涛：乙肝的抗病毒药物目前主要有两大类，一个是干扰素，另外一个就是核苷类药物，这两类乙肝的抗病毒治疗都会有自己的优缺点。

比如说干扰素，主要的优点表现在几个方面，第一，是有效的疗程，第二，e抗原的血清学转换率比较高，第三，维持有效的疗效时间比较长，第四，长期的治疗耐药的发生率比较少。但是它也有它的缺点，第一，干扰素通常需要肌肉注射给药，所以使用起来不是很方便。第二，干扰素有相当一部分会出现毒副作用，有些人不太容易耐受。适应症上也是，干扰素不太适合于肝功能失代偿的部分患者。

核苷类药物主要的优点在于，可以口服，所以患者比较方便，尤其是有一些慢性乙肝患者要保护隐私，这是很好的方法。第二，相对干扰素比较来讲，它的副作用发生比较少，即使有症状也是比较轻微的。适应症上它可以适用于肝功能失代偿的乙肝感染者。但是它也有它的弱点，第一，它的疗程相对不太确定，第二，有的e抗原血清学转换率不太高，过早的停药或者疗程不够，复发或者反弹的几率比较大，长时间用药以后耐药的发生率也比较高。

但是近几年，核苷类药物新出现的一个药物，叫做替比夫定，比较有效的整合了像干扰素和核苷类药物的优点，它抑制病毒作用比较强，也是口服，比较方便，长时间的使用，比如治疗三年以后，大概有70%的患者实现HBV DNA转阴，89%的患者实现ALT复常， 42%的患者实现e抗原血清学转换，使用三年以后耐药的发生率也可以控制在4%左右，所以目前比较适合医生和患者选择。

主持人：对于乙肝抗病毒药物你刚刚谈到主要有两类，对于现在社会上宣传的最新的治疗方法，比如体细胞疗法，是不是真的有效，我们的患者、网友大家如何去辨别新的疗法？

孙永涛：前段时间我们也注意到在媒体上有关体细胞治疗乙肝的报道，但是我自己没有亲自的去体验过这种治疗方法，我觉得可能还需要进一步的临床验证来明确这种疗效。

主持人：不属于现在我们这两类的抗病毒药物？

孙永涛：目前无论是国际上的，还是我们国家的《乙肝抗病毒治疗指南》中，都没有提到。

主持人：所以我们广大患者还是要去一些正规的医院去就诊。

孙永涛：是这样的。

究竟哪些乙肝患者需要治疗？

主持人：前面我们谈了抗病毒治疗使用的一些药物，我们国家有着广泛的乙肝携带者，究竟哪些病人需要治疗？

孙永涛：无论是国际上的乙肝抗病毒治疗指南，还是中国的抗病毒治疗指南，目前来讲这两个指南的内容是比较一致的。一般来讲，对e抗原阳性的慢性乙肝患者，就是我们所说的大三阳， HBV DNA要大于10的5次方，ALT检查要大于正常值上线2倍以上，这样的病人需要治疗。另外小三阳的患者，HBV DNA大于10的4次方，同样ALT检查要大于正常值上线2倍以上，才有治疗的指证。

无论你的HBV DNA是多少，只要你的肝功能是正常的，暂时我们都不推荐他们抗病毒治疗，推荐他们定期做随访。但是对于经过肝脏组织学检查证明有炎症活动的患者，即便ALT小于正常值上线的2倍，也要考虑开始抗病毒治疗。

主持人：是不是这种人肝功能正常的大三阳或者小三阳患者，如果盲目的治疗也会产生影响？

孙永涛：对，只有患者处于免疫清除期时进行抗病毒治疗才能发挥药物的最佳疗效，如果患者的肝功能正常，说明患者还处于免疫耐受期，抗病毒治疗的疗效往往大打折扣。同时，抗病毒治疗的药物不论是口服还是其他的方式，都要通过肝脏的代谢才能有效的发挥作用，对那些不需要用药的慢性乙肝患者，盲目用药以后，第一会增加肝脏的负担，带来不好的临床结果，第二，也给你增加了不必要的负担，所以希望我们国内比较多的慢性乙肝患者，平时也多接触一些乙肝方面的防治知识，进行规范、合理的治疗。

网友：病毒携带者是不是都不需要治疗？

孙永涛：我自己猜测网友们提的病毒携带者，就是所说的肝功能正常和e抗原阳性或者e抗原阴性的乙肝携带者，一般来讲，单纯的乙肝病毒携带者，肝功能正常的是不需要治疗的，如果有临床症状，同时伴有肝功能异常，是需要进行抗病毒治疗的。

网友：我想请问下，小三阳，肝功能正常，近三年的HBVDNA定量检测均小于500,适合不适合进行抗病毒治疗？

孙永涛：这个人目前没有抗病毒治疗的指证，建议他定期随访。

网友：乙肝小三阳20多年，没有肝功能改变，现在有脂肪肝和胆囊炎，怎么治疗合适？

孙永涛：如果有脂肪肝的，要根据脂肪肝发生的严重程度来决定，一般轻度的话，我们是鼓励病人改善饮食结构，适当加强锻炼，控制体重，有些病人可以临床缓解。如果到了中、重度的话，这个人需要进行去脂治疗。

网友：我今年29,大三阳(女),小孩子男,3岁,目前只知道是阳性,还没确定是什么,请问您,我需要治疗吗？孩子需要治疗吗？

孙永涛：29岁的大三阳，这里面没有提供更多的信息，不能确定，因为要给我提供HBV DNA，同时是否有肝功能异常，我们才能确定，而不能单单的说她是大三阳。

主持人：应该说所有的乙肝患者应该按照你刚刚说的标准看一看。

孙永涛：我们要综合的考虑，才能作出正确的判断。

乙肝治疗尽量选择固定疗程的药物

主持人：你刚才谈到了哪些乙肝患者需要抗病毒治疗，可以选择抗病毒药物的有哪些，那具体在抗病毒药物的选择上有没有一些原则？比如我们今天谈的主题，如何更加经济有效，有没有一些原则和标准？

孙永涛：一般来讲，我们在一个为慢性乙肝感染的患者选择药物的时候通常要考虑这几个方面，首先，药物安全有效，第二，要根据病人经济的承受能力，还有个人所处的环境、年龄大小，要给他进行个体化的选择。总的原则是安全、有效。

第二，选择实现固定疗程的药物，因为对一个病人来讲，他一年的花费是相对固定的，疗程越长花费越大，如果能固定疗程相对来讲就能固定他的费用，实现比较好的卫生经济学的目标。

主持人：像现在抗病毒药物中哪些药物能实现有限的疗程？

孙永涛：干扰素来讲是比较固定的疗程，另外在核苷类药物中，抗病毒比较强的，另外实现了e抗原血清学转换，就是由e抗原消失e抗体出现，再巩固治疗6—12个月也是停药的指证，比如像替比夫定就是这样的药物，也能取得固定的疗程，达到比较好的抗病毒治疗。

主持人：比如您刚刚提到的大三阳患者，是所有的大三阳患者都有这种希望，比如我们治疗的时候有没有判断的标准，这个病毒来了以后可以判断它以后会比较好？

孙永涛：目前有越来越多的循证医学的证据提示我们，比如说在使用干扰素进行抗病毒治疗的早期，有些是一个月，或者在前三个月12周的时候，如果说他表面抗原下降的幅度越迅速，下降幅度越大的话，都提示他后期持续抗病毒疗效会越来越好。在使用核苷类药物进行抗病毒治疗时，如果在早期，比如24周时HBV DNA下降的速度比较快，下降幅度比较大，可以提示远期的持续抗病毒疗效更好。

主持人：就是说在患者开始接受抗病毒治疗的时候就可以判断疗效。

孙永涛：根据HBV DNA或者表面抗原下降的速度和幅度，我们能够预测他远期或者持续病毒学应答的几率。

网友：我是乙肝大三阳患者，转氨酶目前400多，再服用阿德福韦酯片感和黄芩苷胶囊,这样有用吗？听说阿德福韦酯的效果并不好。

孙永涛：阿德福韦也是核苷类药物中的一种，一般抗病毒治疗早期使用的，比如像拉米夫定出现耐药以后，阿德福韦作为挽救治疗的一种手段。你刚才所说的，刚开始启动治疗的时候用的就是阿德福韦和一种中药，我们通常不采用这种治疗策略。

我们在给一个从来没有进行抗病毒治疗的病人，首先都优选强效、快速的抗病毒治疗药物，而且再加上一种中药的话，我们现在不清楚这种中药究竟是增强了疗效，还是降低了疗效，所以我们一般不采取这个。阿德福韦都是大量的用于对已经经过抗病毒治疗，对拉米夫定产生耐药了以后，作为一种挽救治疗。

网友：乙肝大三阳通过抗病毒治疗，最终的治疗效果会怎样？需要的时间长吗？

孙永涛：这个问题就比较复杂，根据治疗的指南来讲，无论是用干扰素还是用核苷类药物，停药有一个指证，首先达到HBV DNA达到检测不到的水平，第二，大三阳的患者实现e抗原血清学转换以后，要再巩固6个月或者到12个月以上，然后才能停药。

但是不同的人，采用不同的药物，治疗的疗程是不太一样的，这就是我们经常所说的，乙肝的抗病毒治疗两个阶段，以前我们叫标准化的治疗，也就是规范化的抗病毒治疗，现在我们又进一步的，根据不同病人的情况，我们要实施个体化的治疗，也许能进一步改善抗病毒治疗的疗效，进一步的改善患者的临床结果。

网友：大三阳如果用替比夫定是不是也要达到你刚刚说的标准才能停药？大概需要多长时间？

孙永涛：是这样的。这里有一些今年临床上的数据，经过三年替比夫定的抗病毒治疗，所有乙肝大三阳的患者，e抗原血清学转换能到42%，停药半年以后维持持续的e抗原血清学应答能到90%，就是说复发率是比较低的，耐药的发生率也在4%以下。

网友：我04年查小三阳,谷丙转氨酶70,其他正常,无症状,未进行治疗,09年4月小三阳未改变,但是谷丙转氨酶300.病毒检查10的5次方,无症状.医生给我抗病毒治疗,服药一个月检查,病毒阴性.转氨酶50,现仍在服药.医生告诉我至少要服药2年.请问孙教授服药2年有多少必要？

孙永涛：这个病人在第二次出现肝功能异常的时候肯定有抗病毒治疗的指证，因为他是小三阳，HBV DNA大于10的4次方，肝功能也是异常。但是这个人没有提到用的是何种药物，所以说我不好回答这样的问题。

网友：我儿子今年22岁，8岁时发现患乙肝，先服中药，无效，2004年改服拉米夫定，3年后病毒变异，又改服天津产的阿德夫维脂片，3个月后肝功正常，DNA小于3000.后经多次化验基本都是这样。今年5月再次检验，目前是dna是100，肝功正常，表面抗原阳性，核心抗体阳性，其他都为阴性。e抗原已转阴一年多，但e抗体老是不转阳。根据有关资料介绍，干扰素在促进e抗体转变作用比其他药物效果好，我们是否要改用换干扰素？

孙永涛：我们建议这样的病人还继续维持现有的治疗方案，因为像这样的病人维持HBV DNA越低，时间越长，他停药以后复发的机率就会越小，因为本身就是一个小三阳的病人，所以相对来讲治疗的时间要长一些。从这个病人综合分析上来看，因为他感染的时间年龄比较小，出现免疫耐受的机率是比较大的，像这样的病人治疗的难度要比成年感染的时候治疗难度大一些，加上他又是一个小三阳，所以他治疗的时间要比大三阳长一些。

网友：请问抗病毒药物是不是会吃上后停不下来？像替比夫定，ALT160，AST80，DNA1*10的8次方，这样需要吃多长时间？吃了三周后，想中断可以吗？

孙永涛：任何一个病人可能吃药的时候，现在很多病人都有这样的担心，其实我们前面已经比较好的回答了这个问题，比如这个人肝功能异常，ALT异常，刚才没有提到他是大三阳还是小三阳，如果说他是一个大三阳的话，吃替比夫定，这一类病人如果连续吃两年的话，大概e抗原血清学转换的转换能够到47%左右，将近有一半的人会出现血清学转换，再巩固治疗6个月—12个月就有停药指证了。

主持人：所以不能随意的中断。

孙永涛：是这样的，一旦启动抗病毒治疗一定要坚持，我们最担心的就是有些患者断断续续的服药，这种服药第一个是达不到我们预期的效果，同时也增加了患者的负担，再一个，这样断断续续吃药，相对于吃药在放假一下，病毒没有抑制，反而病毒的耐药毒株又出来了，这是我们临床抗病毒治疗上的非常大的忌讳。

网友：我老公有慢性乙肝，现在服用拉美夫定片已经有一年了，医生说要服用3年，但我们的年纪都不小了，我有乙肝抗体，请问，服用拉美夫定片期间能怀孕生子吗？

孙永涛：我们从安全性的角度上讲，最好在病人停药以后，而且停药至少要在6个月以上再怀孕，对于下一代胎儿影响降低到最低是最好的。其实有些药物是比较安全的，只不过说我们基于道德方面，也不可能做这方面的实验，因为这方面临床的数据不太多，我们采取谨慎的态度好一些。

慢性乙肝患者如何看待治疗中的耐药问题

主持人：谈到抗病毒治疗，其中有一个很追求的问题就是，吃了一段时间以后可能会发生耐药，网友表现出来担忧，就觉得如何来看待耐药的问题？是不是没有必要太担心？

孙永涛：患者的担心作为医生来说是完全可以理解的，我们人类在和微生物做斗争过程当中，首先是吃抗生素，很多不规范的应用会导致对抗生素的耐药。

目前抗病毒的核苷类药物，多半都是病毒的抑制剂，任何的核苷类药物使用以后都可能产生耐药，所以我们说任何一种药物，尤其是抗病毒药物，出现耐药实际深是必然的，没有必要过分的去担忧。

但是我们要从另一个方法理解这样一些问题，现在的药物作用与病毒的靶点，都是针对病毒复制过程当中非常关键的一些酶，如果发生耐药，就意味着病毒的复制过程中非常重要的结构蛋白发生了变异，像这种变异的毒株它复制的能力和野生毒株复制能力相比是下降的，而且这种耐药可能有时候会增加另外一种药物对HBV的敏感性，增加病毒的抑制。所以病毒的耐药有时候是一把双刃剑，有时候可能给我们医生对病人的进一步治疗增加了难度，同时病毒的复制也是受到了削弱的。

主持人：关键是我们要加强病人的教育。

孙永涛：对，总的来讲我们在使用抗病毒治疗的时候，一定要加强对病人的教育，提高他们在治疗过程中的依从性，尽量减少耐药的发生。

网友：抗病毒治疗拉米夫定和阿德福韦联合了以后也变异还有办法吗？

孙永涛：临床上有时候遇到这样的病例，但是我们最近在国内也看到有几篇中国大夫写的文章，他们对服用拉米夫定，同时用阿德福韦出现耐药以后，改用另外一种核苷类的药物，有的医生和患者重新用替比夫定治疗，也使其中相当一部分病人重新获得了对HBV DNA复制的抑制。

主持人：就是说耐药以后还是有解决方法的。

孙永涛：耐药以后不是完全没有办法，我们换用其他的药物也可以获得比较好的效果，或者说我们也可以换用未来其他的药物，多用不同靶点的药物，或者避开现有的耐药位点，达到比较好的效果。

慢性乙肝治疗过程中的监测技巧

主持人：像我们在慢性乙肝治疗过程当中，也是需要实时监测的，监测方法有没有技巧？需要做哪些检查，检查的时候应该注意一些什么，能不能通过一些技巧降低乙肝患者的负担？

孙永涛：抗病毒治疗以后，患者进行监测不外乎就是，第一，为了保证抗病毒治疗的安全性，第二，为了评估抗病毒治疗的疗效性。

一般来讲，抗病毒治疗以后容易出现的毒副作用一般在前一到两个月左右，所以这个时候我们就把安全性放在比较重要的位置，通常要在启动抗病毒治疗的第一周、第二周或者第四周的时候监测患者的血常规、肾功等，确保药物的安全性。

大概一个月的时候，也就是第四周的时候，也是我们了解他病毒是否受到抑制比较好的时期，所以这个时候我们通常也会检测HBV DNA，同时也会观察他的肝功和生化指标的情况。

第二个月和第三个月的时候也是规律性的做这方面的检查，三个月以后多数患者都趋于平稳，这个时候我们会适当的延长检查的间隔，以减轻患者的负担。每隔三个月定期的来复查，包括血常规、HBV DNA、肝功等，根据不同的患者在有条件的地方监测患者的B超，肝脾的大小，还有条件更好的地方，还可以检测其他的。

网友：慢性乙肝抗病毒治疗过程中如何把握抗病毒治疗的安全性呢？

孙永涛：对那些比较轻微的或者病人还没有出现临床症状的时候，我们就可以把这些有害的问题提早的能够查出来，能达到预警的目的，避免不良的毒副作用。我是这样理解的，所有的抗病毒药物，无论是艾滋病的抗病毒治疗，还是乙肝的抗病毒治疗，所有的药物都会有程度不等的毒副作用。

一般来讲，大概就是五个方面，第一，程度不等的胃肠道反应，有非常少的部分可能会出现过敏反应。第二，病人会出现末梢神经的毒性。第三，有像肝肾功能方面的损害。第四，长期服用，尤其是多种药物服用，对代谢方面的影响。第五，有时候有些病人会出现血液方面的影响。

但是99%以上的病人对药物都是非常耐受的，发生毒副作用的机率是比较小的，所以我们医生在给病人处方抗病毒药物的时候，都会根据我们医学的知识，药物的特性，结合病人的具体情况，会综合分析，来选择最适合病人的药，使治疗作用最大化、毒副作用最小化。

网友：我患乙肝小三阳18年了，每年定期体检，肝功正常、DNA正常。但我因工作需要，要喝酒、抽烟。请问您想我这情况用治疗吗？平常要注意什么？

孙永涛：这个病人是一个小三阳的病人，长期也没有明显症状，多次复查肝功都是正常的，属于进展比较缓慢的，但是过度的饮酒可能会加重肝脏的负担，会增加肝功异常的机率，所以我们希望像这一类的患者，除了定期复查以外，尽量的不要喝酒。

主持人：比如说像这些携带者，他们可以坚持运动，比如说慢跑、打乒乓球、俯卧撑、仰卧起坐之类的？

孙永涛：你跟刚说的携带者，我的理解你的意思是说那些肝功正常，长期没有症状，仅仅是慢性乙肝的感染者，像这些人肝功正常、又没有症状，可以像我们正常人一样生活、工作和学习的，可以适当的锻炼，只要不是极度的疲乏造成肝功异常的这样一个度是可以参加锻炼的，要把握这个度。

孙永涛教授对网友的建议以及出诊时间

主持人：今天我们的访谈时间也差不多了，最后请孙教授跟我们网友做个总结，介绍一下自己的出诊时间和地点。

孙永涛：非常高兴搜狐给我这么好的机会，和我们全国的HBV感染者有这样沟通和交流的机会。

首先，抗病毒治疗是目前对慢性乙肝感染者最有效的治疗方法，是多种治疗方法中的关键环节。另外，目前有多种抗病毒药物，比如有干扰素，有核苷类药物，我们可以根据病人的不同情况来实施个体化的治疗。关于耐药的问题，医生要加强对患者的教育，使耐药发生的机率大大降低。

希望我们的患者自己也能够通过比较规范的渠道获得慢性乙肝治疗比较正确的信息，能够达到比较好的治疗效果，把医疗成本、把患者的负担降到最低，最终达到健康的目的。

主持人：不要盲目的去尝试各种各样的治疗方法，一方面可能对他自身的疾病没有什么好处，另一方面，可能对他经济上也造成一定的损失。

孙永涛：是这样的。

主持人：最后请孙教授介绍一下自己的出诊时间和地点。

孙永涛：我出诊的时间是星期二上午在西安第四军医大学唐都医院传染科，早上8点到中午12点，每个星期三的上午是在西安第四军医大学西京医院的传染科门诊，也是从早上8点到中午12点，希望有机会为各位患者，尤其是慢性乙肝感染的患者提供比较好的治疗方面的服务。

主持人：我们今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注，以及孙永涛教授的光临指导。谢谢！