解放军第三○二医院传染病研究所病毒性肝炎研究室，主任，研究员
 解放军第三○二医院，院长，主任医师

 核苷（酸）类似物是临床治疗慢性乙型肝炎的重要药物，其疗效已经得到肯定，但由于其 对 HBV cccDNA 无直接作用， 需要长期使用，导致乙型肝炎病毒（ HBV ）产生耐药变异。临床医师需要了解各种核苷（酸）类似物的特点，合理制定抗病毒治疗方案，减少耐药变异的发生机率；同时，通过监测病毒耐药变异，及时采取有效措施避免或减轻临床耐药带来的负作用。

1 、 HBV 的耐药机制与耐药类型 
HBV 变异率远高于其他 DNA 病毒，这是因为 HBV 有很高的复制率并存在由 RNA 中间体到 DNA 负链的逆转录环节，而此环节所需的 H BV 聚合酶和逆转录酶（ Pol/RT ） 缺失校正活性，不能去除错误掺入的碱基。 HBV 变异可以在慢性持续性感染过程中自然发生，并受人体免疫应答、抗病毒药物等环境因素影响。 HBV 在体内是以准种形式存在的，在特定的环境选择压力下，适应性强的变异株被选择性扩增，代替原来占优势的，野生株 成为优势株；去除特定的选择压力后，野生株可以重新恢复为优势株。核苷（酸）类似物的作用靶点均为 HBV 聚合酶和逆转录酶 ，当 HBV 长期处于药物选择压力下时将诱发 聚合酶和逆转录酶编码 基因产生适应性耐药突变，或使已带有耐药突变的病毒株得以选择性扩增。 
HBV的耐药类型按发生顺序依次为： 
① 基因型耐药（ genotypic resistance ），指 HBV基因组出现某种特定的突变，这些突变点已通过体内外实验证实与耐药密切相关； 
② 病毒耐药（ virological resistance ），指在基因型耐药发生的基础上，出现 HBV DNA 反跳大于一个 1og10 ，或由阴性转为阳性；

③临床耐药，指在前两种耐药基础上，出现了 ALT 升高或肝脏组织学损伤加重 [1] 。从实验室角度，还可以将耐药类型分为表型耐药（ phonotypic resistance ）和交叉耐药（ cross resistance ），前者指在体外药敏检测体系中，基因变异引起病毒株对药物的敏感性显著下降，后者指由一种药物引起的表型耐药引起了对其它抗病毒药物的表型耐药。

2 、抗 HBV 核苷（酸）类似物的种类与疗效 
目前临床使用的核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定，其中前 3 种药物在我国已经被普遍使用，替比夫定也将很快进入临床。
对这四种药物的疗效和副作用已有不少文章进行了总结，我们最近也对恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的研究进展做过综述 [2 ] 。 
通过对多项大型多中心临床试验结果的总结表明，四种药物治疗一年时 HBV DNA 转阴率（ <300 或 400 拷贝 /ml ）对 HBeAg 阳性患者分别为 36~40% 、 25% 、 67% 和 60% ，对 HBeAg 阴性患者分别为 71~72 、 51% 、 90% 和 88% [3-7] 。总体上讲，在对 核苷（酸）类似物初治患者的 HBV 抑制效果上， 恩替卡韦和替比夫定较强，拉米夫定次之，阿德福韦较弱。但对拉米夫定耐药患者阿德福韦疗效较好，恩替卡韦也有一定疗效。
目前作为抗 HBV 药物进入 III 期临床的药物有恩曲他滨（ Emtricitabine ， FTC ）和替诺福韦（ Tenofovir ， TDF ），这 2 种药物已获准用于 HIV 感染，在 HIV 与 HBV 混合感染中显示出较好的疗效。进入 II 期临床的药物有克拉夫定（ Clevudine ，已在南朝鲜获准使用）、 Elvucitabine 、 Valtorcitabine 、 Amdoxovir 、 Racivir 、 LB80380 、 Alamifovir 和 Pradefovir [8] 。 
3 、耐药变异发生率 
耐药变异发生率在核苷（酸）类似物初治患者中由高向低依次为拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦（图 1A ）。治疗拉米夫定耐药患者时，阿德福韦耐药变异发生率显著低于恩替卡韦，值得注意的是，对 738 例拉米夫定耐药患者患者的治疗表明，加用（ add-on ）阿德福韦治疗 3 年未出现阿德福韦耐药变异，而换用（ switch ）阿德福韦耐药变异发生率则逐年增加[9] （图 1B ），提示临床治疗对拉米夫定耐药的慢性乙肝患者时应考虑同时使用这 2 种药物。

             
                            图 1 核苷（酸）类似物治疗患者耐药变异出现率
                          A ：核苷（酸）类似物初治患者； B ：拉米夫定耐药患者 
4 、耐药变异位点与交叉耐药 
与耐药相关的基因变异具备以下特征 [10] ： ① 与使用治疗药物有关； ② 临床上出现病毒反弹和 / 或病情反复；③体外实验能证明变异病毒对治疗药物的敏感性降低； ④ 可能出现在多个病例； ⑤ 停药后病毒有可能恢复为野生型。核苷（酸）类似物的耐药变异均发生在 HBV 聚合酶和逆转录酶编码基因（ rt ）中。拉米夫定耐药主要是产生了 YMDD 变异（ rtM204I/V/S ），此外还与 rtL 180M 、 rtV 173L 、 rtL80/V/I 和 rtA181T 突变有关 [11,12] ；阿德福韦的耐药变异位点为 rtN236T 、 rtA181V 和 rtI223V [13,14]；恩替卡韦耐药发生在拉米夫定耐药基础上，主要与 rtM250 、 rtS202 和 rtT184 位点的核苷酸替换有关[15,16]；替比夫定的耐药变异位点为 rtM204I [17] 。各种抗 HBV 核苷（酸）类似物的交叉耐药情况见下表 [11-20] 。
表 1 抗 HBV 核苷（酸）类似物的交叉耐药 
 * 发生在 L 180M + M204V 变异基础上

	L 180M + M204V	M204I	N236T	A181V	S 202G /I* M250I*
活性明显降低	拉米夫定、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定、Elvucitabine	拉米夫定、恩曲他滨、替比夫定	阿德福韦	阿德福韦	恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定
活性有所降低	恩替卡韦	恩替卡韦	替诺夫韦	拉米夫定
活性保持	阿德福韦、替诺夫韦	阿德福韦、替诺夫韦	拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定	恩替卡韦、替诺夫韦、	阿德福韦、替诺夫韦

5 、耐药变异的临床检测 
目前临床上对耐药变异位点的常规检测往往仅限于单一变异位点（如 YMDD 变异位点），比较成熟简便的方法为实时荧光 PCR 法，另一种常用的方法是错配 PCR/ 限制性片段长度多态性（ RFLP ）法。对于多位点变异的检测，目前国外主要应用的方法有 3 种，均建立在对 HBV P 基因 PCR 扩增产物的分析上，一是 DNA 测序法，二是线性探针反向杂交法，三是 DNA 芯片法[21]。前一种方法的优点是获得的信息较全面，可以发现新的耐药位点，但操作相对繁琐；后两种方法的优点是操作简便，但试剂价格昂贵，只能检测已知的变异位点。国内近来也正在发展检测HBV 变异的 DNA 芯片技术，但目前除 YMDD 变异位点外，其它 HBV 耐药变异位点的检测试剂还都处于内部（ in-house ）使用状态，尚没有获得国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的的产品。 
6 、临床应对措施 
① 对核苷（酸）类似物初治患者，如果经济条件允许，应考虑首选恩替卡韦或替比夫定进行抗病毒治疗。 
② 进行规范的长期治疗， 目前各种核苷（酸）类似物的治疗终点均可参照《慢性乙型肝炎防治指南》[22]中对拉米夫定治疗的建议方案执行 。
③ 定期检测 HBV 病毒载量， 出现 HBV DNA 反跳大于一个 1og10 ，或由阴性转为阳性时，应考虑发生病毒耐药的可能。
④ 有条件时应针对性地进行耐药基因变异检查。 
⑤ 对已经发生核苷（酸）类似物耐药的患者，应及时换用 / 加用与已用药物无明显交叉耐药的其它抗病毒药物。
⑥可 通过监测短期治疗后病毒载量降低情况预测疗效，及时判断患者是否适用于继续用该药物进行抗病毒治疗。 
⑦ 通过联合用药减少耐药发生。
联合用药在抗 HIV 感染中取得了较好疗效，但在抗 HBV感染中还未作为常规方法应用，我国《慢性乙型肝炎防治指南》对此也未做推荐。但已有多项临床研究表明，拉米夫定联合长效干扰素或阿德福韦治疗慢性乙肝虽然不能提高持续病毒学应答（SVR ）率，但可以显著降少耐药变异发生，使拉米夫定治疗一年后的耐药变异发生率从 20% 左右降低到 5% 以下[23-25]。在核苷（酸）类似物中，拉米夫定与阿德福韦具有较好的互补性，可相互抑制对另一种药物耐药的变异株，无重叠毒性， 2种药物合用治疗拉米夫定耐药患者可防止产生阿德福韦耐药，因此有必要开展在拉米夫定耐药变异发生前加用阿德福韦的临床研究[26]。 
                    
总之，通过合理用药可以减少或延缓耐药变异的发生，通过临床监测可以及时发现病毒耐药。应尽可能在基因型耐药或病毒耐药阶段就采取有效的干预措施，避免或减轻临床耐药引起的肝细胞再损伤。

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